Гипофосфатемия: причины, диагностика, лечение

Врачи иногда назначают особые анализы: электролиты плазмы крови. Чаще всего это калий, натрий, затем по популярности на втором месте находятся кальций и магний. Значительно реже используется в клинической практике анализ крови на фосфор, хотя симптомы нехватки фосфора в организме могут возникать при разных заболеваниях, и даже привести к летальному исходу. В данном материале расскажем о функции фосфора, зачем нужно исследовать кровь на фосфор и на фосфаты, какие существуют нормальные значения, о причинах нехватки фосфора в организме.

Дефицит этого элемента в плазме крови называется гипофосфатемия. Вообще гипофосфатемия, как сахарный диабет, прицельно не «мониторируется», и поэтому скрининговых данных, особенно в нашей стране, мало. Если сахар в крови берется у всех в виде рутинного анализа, то снижение фосфора и его соединений в плазме крови исследуется только лишь при подозрении, когда есть симптомы гипофосфатемии.

Чаще всего — это хронический алкоголизм, удаление части печени для трансплантации, значительная часть пациентов после пересадки почек. По современным данным, нехватка фосфора в организме встречается у 3% всех госпитализированных по различным показаниям лиц, а в отделениях реанимации и интенсивной терапии дефицит элемента в крови развивается у 25 — 30% всех больных.

Зачем нужен фосфор?

Прежде всего, фосфор и фосфаты — это одно и то же, и когда идёт речь об оценке количества фосфора в плазме крови, то определяют, прежде всего, неорганические соединения фосфора, или неорганический фосфат. Нашему организму этот минерал нужен для:

1. Роста костной ткани;
2. Участия в работе нервной системы;
3. Выполнения сократительной функции мышц;
4. Фосфаты являются буферными соединениями, и поддерживают кислотно-щелочное равновесие в крови.

Но главная его роль — производство энергии. Всем известно такое соединение, которое является энергетическим донором — АТФ, или аденозинтрифосфорная кислота. Все затратные энергетические процессы, например трансмебранный транспорт против градиента концентрации, требует присутствия АТФ.

В наш организм фосфор попадает только с пищей, Затем он связывается с кальцием, и почти 80% всего полученного вещества переходит в ткань костей и зубов. Однако, 1/10 часть всего фосфора необходима мышечной ткани, а 1% — нервной. Весь остальной фосфор — это субстрат для синтеза энергии, при этом 1% от всего фосфора в организме постоянно находится в плазме крови.

Источником этого минерала являются рыба, яйца, растительное масло, зелёный горошек и фасоль.

Выделяется фосфор почками, и человеческий организм постоянно поддерживает концентрацию этого вещества на нужном уровне, путём контроля его всасывания в кишечнике и выделения почками. Подробнее читайте в нашей статье Фосфор в крови.

Основными регуляторами фосфора в организме являются паратиреоидные (паращитовидные) железы, и их гормон – паратгормон. Зависит уровень фосфатов плазмы от концентрации витамина Д3 и кальция. Эти соединения взаимосвязаны. Так, если падает кальций в плазме крови, то фосфор наоборот, повышается. Если же напротив, какой-либо из этих минералов в крови находится в избыточном количестве, то другой выводится с мочой сильнее, чем требуется. Можно считать, что кальций и фосфор являются антагонистами.

Когда же врач назначает исследование крови на фосфор и фосфаты?

Показание к исследованию крови на фосфаты

Из вышеизложенного ясно, что показанием к назначению исследования на фосфаты в плазме крови будут прежде всего, различные нарушение кальциевого обмена. Известно, что лёгкий или даже умеренный недостаток или избыточное количество фосфора в плазме крови проявляются не так сильно, как колебания кальция, поэтому этот анализ назначается как дополнительное исследование при дисбалансе кальция.

Показано исследование при дефиците или избытке витамина Д, при нарушении синтеза паратиреоидного гормона, а также при различных заболеваниях желудочно-кишечного тракта, когда и кальций, и фосфор могут всасываться в недостаточном количестве.

Регулярно требуется это исследование и при хронических заболеваниях почек. Также необходимо исследовать кровь на фосфаты при сахарном диабете, а также при подозрении на ацидоз и алкалоз, то есть при нарушениях кислотно-щелочного равновесия. Каковы же нормальные значения фосфатов плазмы крови?

Референсные значения фосфатов плазмы

Пожалуй, этот анализ на минерал наиболее прост в своей интерпретации: нет разницы от пола, да и от возраста она невелика:

• у малышей младше 2 лет нижняя граница нормы — 1,45 ммоль/л, а верхняя — 2,16;
• у детей от 2 до 12 лет нижняя граница остается той же, а верхняя снижается, до 1,78 ммоль/л;
• от 12 лет и до старости концентрация фосфатов в крови колеблется в пределах 0,81 — 1,45 миллимоль на литр.

Таким образом, нормальный диапазон фосфатов в крови у взрослого человека является весьма узким, значительно уже, чем у сахара крови.

Если вам назначили сдать кровь на фосфор и на фосфаты, То следует помнить, что если будет приём пищи накануне сдачи крови, то фосфор будет ниже нормы. Если же сдавать кровь вечером, то значение фосфора будет выше, чем утром, поскольку концентрация зависит от времени суток, в связи с колебаниями гормонов.

В том случае, если применяются такие лекарственные средства, как антацидные препараты, гормоны инсулин и кальцитонин, адреналин и эстрогены, противотуберкулезный препарат изониазид, если назначаются пероральные контрацептивы, противосудорожное средство карбамазепин и его аналоги, то тогда концентрация фосфора и фосфатов плазмы крови будет понижаться. Поэтому обо всех препаратах нужно рассказывать врачу. По каким же причинам понижен фосфор в крови, при каких заболеваниях?

Причины гипофосфатемии — механизмы

Логически можно предположить, что первые причина дефицита фосфора это его недостаточное поступление с пищей, или недостаточное всасывание в кишечнике. Второй стандартный механизм — это повышенное выведение почками. Наконец, третий механизм — это транспортировка фосфора из крови в ткани, то есть из внеклеточного пространства во внутриклеточное. Рассмотрим, когда это происходит подробнее.

Дефицит поступления

Это причина является наиболее редко встречающейся. Дело в том, что фосфаты очень хорошо всасываются в кишечнике, в разнообразном виде они встречаются в продуктах, и даже при диетическом рационе фосфаты чаще всего представлены очень хорошо в рационе. Практически всегда ежедневная потребность в этом минерале гарантированно удовлетворяется.

Однако следует учесть, что если в организме внезапно увеличилась потребность в фосфоре, а у человека существует хронический дефицит всасывания в кишечнике, например мальабсорбция, и при этом диета в отношении фосфора является достаточно ущербной, то может развиться такая вторичная алиментарная гипофосфатемия. Этому может способствовать злоупотребление препаратами от изжоги, которые содержат большое количество магния, алюминия или кальция, их называют антацидами. Кроме этого, для полноценного всасывания фосфора в кишечнике необходимо большое количество витамина D, и в случае его авитаминоза может нарушаться и всасывание фосфора.

Повышенная потеря

Пожалуй, это ситуация встречается наиболее часто. И это не всегда означает, что больны почки, и они пропускают нужный организму фосфор в мочу:

• Чаще всего — это гиперпаратиреоз, или избыточная продукция паращитовидными железами паратгормона, который заставляет фосфор из почечных канальцев не абсорбироваться обратно в кровь, а выбрасывать его в мочу;
• Если пациент пьет много соленой жидкости, то фосфор теряется в больших количествах, поскольку так называемый солевой диурез ингибирует его всасывание в канальцах;
• Существуют врождённые генетические аномалии, связанные с рахитом, дисфункцией печени, такие, как синдром Фанкони, болезнь Вильсона. Они способны вызывать истощение запасов фосфатов.

Перечислим, какие заболевания и состояния являются причиной пониженного фосфора в крови.

Причины потери фосфора – заболевания

Встречается довольно много таких болезней, и при этом – чем старше пациент и тяжелее состояние, тем риск потери фосфора выше:

• у пожилых людей — это бесконтрольное назначение диуретиков, особенно при отёках;
• при хроническом алкоголизме, особенно в сочетании с истощением и частыми рвотами, когда имеет место дополнительно алиментарная гипофосфатемия;
• при наличии ожоговой болезни. В этом случае излишняя потеря электролитов с ожоговой поверхности вызывают не только потерю фосфора, но и многочисленные другие электролитные нарушения;
• при развитии диабетического кетоацидоза, при диабете 1 типа, когда усиливается метаболизм углеводов, а энергии в виде АТФ для катаболизма не хватает;
• при расстройствах функции щитовидной железы;
• при низкой концентрации калия в плазме крови;
• при высоком уровне инсулина (гиперинсулинизме). Этот гормон утилизирует глюкозу в клетки из крови, но поскольку этот процесс является энергетически зависимым, то он невозможен без фосфатов (АТФ). Если у пациента в крови находится высокий уровень инсулина, то грамотный врач обязательно проверит кровь и на фосфор;
•  сильная рвота и понос;
• хронические наследственные заболевания печени и обмена меди (Болезнь Вильсона – Коновалова, или гепатоцеребральная дистрофия).

Но при этих состояниях иногда не всегда можно увидеть, или заподозрят симптомы гипофосфатемии. Острая же потеря фосфора, которая проявляется специфическими признаками, развивается при остром отравлении алкоголем, при тяжелой ожоговой болезни, на фоне внезапного поступления в организм большого количества пищи после долгого недоедания, а также если пациент находится длительное время только на искусственном, парентеральном питании.

А вот к хронической, вялотекущей гипофосфатемии относят различную эндокринную патологию, гиперпаратиреоз, длительное применение диуретиков. Как же клинически проявляется дефицит фосфора в острой форме и в хроническом состоянии?

Клиника и лечение

Опытные врачи знают, что в отличие от острой потери фосфора, хронические признаки представлены обычно довольно слабо. Но в некоторых случаях молодые пациенты с низким ростом, с кривоватыми ногами, могут страдать наследственным дефицитом фосфора, а у взрослых пациентов характерным признаком хронического дефицита этого минерала могут быть боли в костях рук и ног при их пальпации.

Острая и тяжелая потеря фосфора чаще всего проявляется мышечными болями, признаками сердечной недостаточности, поскольку возникает дефицит АТФ как энергетической молекулы для сокращения миокарда.

Развивается дыхательная недостаточность, поскольку диафрагма, как главная дыхательная мышца, очень сильно устает, опять-таки по причине дефицита АТФ. Такая критическая концентрация фосфора в плазме крови примерно соответствует 0,32 ммоль/л, именно после этого сердечный выброс начинает стремительно уменьшаться с возникновением признаков застойной сердечной недостаточности.

В том случае, если перед острой потерей фосфора длительно существовала хроническая, то в результате может возникнуть некроз и распад поперечно-полосатой мышечной ткани, или признаки рабдомиолиза. У пациента возникает очаговая неврологическая симптоматика, судороги, появляется сердечная аритмия, в крови наблюдается явление гемолиза, снижается функция печени.

Как показывает клиническая практика, чаще всего такие состояния развиваются у лиц с инвалидностью, часто болеющих септическими и бактериальными инфекциями, а также с интенсивным перекармливанием после хронического недоедания. У больных с эпилепсией к таким тяжелым формам потери этого минерала приводит использования вальпроатов, и все эти состояния требуют тщательного мониторинга уровня фосфатов в сыворотке крови.

Как же лечить такую опасную и быстро наступившую мышечную слабость, сердечную недостаточность, судорожный синдром и коматозное состояние? Это введение фосфатов — РО4.

Но перед тем как назначать такую заместительную терапию, очень важно найти и устранить причины, которые вызвали это состояние. Вводятся фосфаты в организм всеми способами: но в зависимости от клинического случая.

Это может быть внутривенное введение фосфатов, пероральные препараты, а также диетический фосфат, когда пациенту назначается обогащенная фосфором диета.

Внутривенное введение

Внутривенное введение – это ,прежде всего, тяжёлая и острая гипофосфатемия, когда у пациента есть сердечно-легочная недостаточность, выраженная мышечная слабость. Показанием к назначению внутривенного введения фосфатов является тяжёлая гипофосфатемия, меньше 0,16 миллимоль/л, при судорогах, коме, симптомах рабдомиолиза или очаговой неврологической симптоматики. Обычно вводится смесь фосфата и гидрофосфата калия, но в том случае, если сохранена функция почек.

Если она нарушена, то необходимо применять фосфат натрия, и за 6 часов введения нужно, чтобы организм получил не более 0,08 ммоль/л, иначе могут быть осложнения. Во время такой заместительной терапии обязательно нужно проверять концентрацию фосфора и кальция в сыворотке крови, и наблюдать за больным, ведь при высокой скорости введения фосфора в крови упадёт концентрация кальция.

Таблетки и диетический фосфат

Речь обычно идёт о фосфате натрия или фосфате калия, но в некоторых случаях, такие препараты плохо переносится пациентами, так как может вызвать диарею, поэтому максимально нужно стараться придерживаться принципов естественности, и вместо препаратов давать молоко.

Ежедневно взрослому человеку в нормальных условиях нужен 1 г фосфора. Обычно, если взрослый ежесуточно выпивает литр коровьего молока, то полностью удовлетворяются потребности организма в фосфоре. Важно, что молочные продукты дополнительно снабжены ещё и кальцием, и это позволяет при введении фосфора в организм не вызывать антагонистического падения кальция в плазме крови.

Теперь нам известно, что это такое — гипофосфатемия. Это довольно коварное состояние, которое можно предполагать при тяжёлом состоянии пациента, госпитализированного в стационар по соматической патологии, или в отделении реанимации. Но гораздо легче не гадать, а всем пациентам проводить мониторинг электролитов плазмы крови, газового состава, а также показателей кислотно-щелочного состояния. Это позволит во многих случаях быстро принять необходимые меры к коррекции метаболических нарушений, и даже избежать развития полиорганной недостаточности.