Что такое иммунограмма для ребенка?

Иммунологические обследования, особенно у жителей больших городов являются востребованными, но вовсе не в связи с «ухудшением экологических показателей», и даже не в связи с «возникновением эпидемической сезонной обстановки». Для проведения иммунограммы нужны серьезные показания, но об этом мало кто знает.

Вот наиболее частый пример желания родителей сделать это исследование. Ребёнок, в домашних условиях практически не болевший, после начала посещения детского сада постоянно простужен, с «соплями», или просто с температурой. Такое встречается практически с каждым ребёнком, который только начал ходить в ясли или садик. Стоит ли расценивать эту ситуацию, как обычный период приспособляемости к коллективному «микробному и вирусному климату»? Неизбежно или это состояние, связанное с постоянным общением, или же это всё-таки признак слабости защитных сил организма, которые называются иммунитетом? Достаточное ли это показание для выполнения иммунограммы, и вообще, что это такое?

Иммунограмма обычно – это первичное, скрининговое исследование защитных сил. Есть несколько других названий, например: «обследование детского иммунного статуса», «анализ на иммунный статус ребенка». Иногда можно услышать и «более научные» термины, например, «оценка гуморального и клеточного иммунитета».

Что такое иммунитет и иммунограмма?

Проведение иммунологического обследования, как для взрослого, так и для ребенка — это специально подобранные, путем многолетних выверенных исследований, особые лабораторные показатели. Именно они наилучшим образом характеризуют деятельность защитных сил организма.

Иммунитет

Напомним, что наш иммунитет существует для того, чтобы мы, грубо говоря, не сгнили заживо, как обычные куски мяса. Нетрудно понять, что произойдёт с человеческим телом после окончания жизнедеятельности, и остановки функционирования иммунитета. Его органы и ткани станут легкой добычей для многих живых существ, от бактерий до насекомых и даже растений. Но пока человек жив, и иммунная система функционирует нормально, она призвана распознавать и ликвидировать всевозможные чужеродные формы жизни, старающиеся проникнуть в наш организм. Это самые разные патогенные микроорганизмы, вирусы, представляющие собой неклеточные форма жизни, грибки. Иммунная система борется также с токсинами и антигенами, и уничтожает собственные клетки организма, вышедшие из-под контроля. Именно такие клетки, ускользнувшие от иммунного надзора, и своевременно неуничтоженные, впоследствии и превращаются в злокачественную опухоль.

Иммунная система, как и эндокринная, представлена главными и периферическими органами иммунитета, которые разбросаны по всему организму, но интегрированы в единое целое путем наличия центров управления, и связей между ними с помощью кровеносных и лимфатических сосудов.

К главным органам иммунитета у ребенка относятся красный костный мозг и вилочковая железа, которая у взрослых подвергается впоследствии жировому перерождению, а у детей активно функционирует. Периферическими органами иммунитета считаются лимфатические узлы, селезенка, которую еще называют «кладбищем эритроцитов», а также многочисленные элементы лимфоидной ткани, которые разбросаны по всему организму. Они контролируют защитные процессы, протекающие в полостях, в первую очередь, в дыхательной и пищеварительной системах, которые соединяются с внешней средой посредством естественных отверстий. Такие образования расположены в лёгочной ткани, образуют нёбные миндалины, или гланды, формируют лимфоидную ткань кишечника.

Если перейти с органного на низший, клеточный уровень, то главными представителями иммунной системы являются лимфоциты, которых в человеческом организме больше, чем людей живёт на планете, а также макрофаги. Эти клетки распознают, уничтожают, а также запоминают на будущее различных возбудителей, с которыми удалось столкнуться организму. Как любая правильно выстроенная линия обороны, человеческий иммунитет является глубоко эшелонированным построением. Его начальная структура и органы управления закладываются еще до рождения. А после рождения, до знакомства с инфекционными заболеваниями, значительную часть иммунной защиты малыш получает вместе с антителами грудного материнского молока, поэтому грудное вскармливание очень важно для формирования здорового малыша.

Затем, когда начинается общение с окружающим миром, а антитела от матери уже не поступают, малыш начинает болеть детскими инфекциями, и постоянно формирует специфический иммунитет. После знакомства с каким-либо заболеванием, которому свойственна высокая иммуногенность, данные об этом возбудителе откладываются в «иммунологической памяти», и после некоторых таких болезней формируется стойкий, пожизненный иммунитет. Иммунологическая память сохраняется в течение всей жизни, и формируется постоянно, но её основа закладывается в детстве.

Иммунограмма

Так что показывает у детей иммунограмма? Она определяет общее состояние отдельных функций иммунитета, а также его активность, которую врачи называют напряженностью иммунной защиты. Это исследование показано детям, подросткам, юношам и девушкам, начиная с младенчества и заканчивая вступлением во взрослую жизнь, то есть до 16-летнего возраста. Далее анализ на иммунитет ребенка просто становится анализом для взрослого.

Рассмотрим, какими лабораторными показателями характеризуется иммунологический статус ребенка, и как специалисты оценивают активность клеточных и гуморальных механизмов защиты количественно и качественно.

Но уже сразу здесь следует предупредить родителей, что расшифровка иммунограммы у детей, и даже у взрослого, не может показать заболевание какого-либо отдельного органа. По данным иммунограммы нельзя сказать, что «виноваты» какие-то отдельные лимфоузлы, красный костный мозг, селезёнка или какие-то другие отдельные структуры. Это исследование оценивает отдельные показатели иммунитета, но взятые целостно.

Какими методами проводится это исследование, и что можно узнать?

Анализ крови на иммунитет у ребенка — это современное исследование, которое невозможно без автоматизированной обработки большого потока данных, относящихся к клеточным структурам и содержанию белков плазмы. Клеточное звено определяют методом проточной цитометрии, антитела и циркулирующие иммунные комплексы — определяют методами иммуноферментного анализа, и так далее.

Основой иммунограммы, относящейся к функции клеточного иммунитета, можно считать метод иммунофенотипирования. Это исследование функции иммунных клеток при помощи специальных меченых зондов, например, моноклональных антител. Для того чтобы различить различные типы лейкоцитов, которых существует очень много в иммунной системе, (все они относятся к лимфоцитам и макрофагам), необходимо обнаружить на их цитоплазматических мембранах различные маркёры, или антигены. Именно по этим антигенам и различаются различные субпопуляции лимфоцитов, а также их отдельные стадии развития.

Основным техническим методом выполнения иммунологического исследования считается проточная цитофлуориметрия, которая невозможна без использования когерентного лазерного луча определённой частоты, который в своем потоке пересекают отдельно взятые иммунные клетки, и изменяют его показатели.

Что входит в детскую иммунограмму?

Для различных лабораторий, расположенных в государственных и частных лечебно-профилактических учреждениях, а также для отдельных крупных лабораторий существуют собственные алгоритмы, которые могут несколько различаться определением тех или иных показателей. Также следует понимать, что любая иммунограмма, особенно первичная, может быть выполнена сокращённо, то есть сделано скрининговое исследование. После этого, а также при наличии показаний, может быть выполнено углублённое и расширенное иммунологическое исследование.

В пределе, если не жалеть денег и времени, то можно получить максимально развернутую иммунограмму, который будет содержать более 350 показателей отдельных клеточных маркеров и субпопуляций, и более 100 характеристик гуморального иммунитета, которые связаны с антителами и системой комплимента. Но естественно, это будет очень дорого, и зачастую – излишне. Стандартная же, простейшая скрининговая иммунограмма, хотя и является инструментом оценки иммунитета, но всё-таки довольно грубым. Первая и основная задача — это исключить иммунодефицит, или недостаточную напряженность иммунитета.

Итак, что показывает иммунограмма крови у ребенка? Какие же основные показатели входят в хорошую, развернутую иммунограмму? Прежде всего, это:

• Определение абсолютного значения общего числа лимфоцитов;
• Определение количества в их субпопуляциях. Это Т-лимфоциты, Т-хелперы, цитотоксический пул лимфоцитов;
• Оценка соотношения между отдельными субпопуляциями, которое выражается иммунорегуляторным индексом (ИРИ).

Поясним, что Т-лимфоцитами являются те из лимфоцитов, которые обучаются и созревают в тимусе, или вилочковой железе, она у детей функционирует где-то до 11-летнего возраста. Их задача — это контролирование деятельности В-лимфоцитов, которые образуют антитела, связывающие антигены, токсины, и являющиеся гуморальным звеном иммунитета.

В среде лимфоцитов выделяют так называемые Т-хелперы, то есть помощники. Их цитоплазматическая мембрана усеяна специальными рецепторами, которые распознают различные вредоносные антигены. Но эти антигены не просто так плавают в крови, а они представлены для Т-хелперов специальными вспомогательными клетками. Таким образом, клеточный иммунный ответ — это хорошо структурированная групповая деятельность. Кроме того, Т-хелперы регулируют иммунный ответ и вырабатывают цитокины, например, для борьбы со злокачественными опухолями.

Цитотоксические лимфоциты выполняют функцию распознавания, они способны узнавать отдельные участки крупных молекул, являющихся антигенами, и с помощью содержимого лизосом и особых гранул поражают эти клетки — мишени, несущие антигены. В некоторых случаях цитотоксические лимфоциты используют «секретное оружие», или механизм апоптоза, то есть нормальной, запрограммированной гибели клетки. Просто они выделяют особые цитокины, которые «приказывают» вражеским клеткам погибнуть естественной смертью. И этот приказ на апоптоз, индуцированный иммунной защитой, никак не отличается от собственного, внутреннего клеточного сигнала на самоуничтожение. Это очень интересный механизм борьбы с онкологическими заболеваниями и различными инфекциями, который еще предстоит раскрыть полностью.

• В-лимфоциты, которые вырабатывают антитела, становясь плазматическими клетками;
• Оценка натуральных, или естественных киллеров, Е-киллеров, которые также относятся к пулу В-лимфоцитов;
• Количественное определение всех основных классов антител, то есть иммуноглобулинов в сыворотке крови. Это иммуноглобулины классов А, Е, G, М.

В отличие от Т-лимфоцитов, В-лимфоциты созревают в периферических органах иммунитета, например в лимфоузлах. Этот пул клеток полностью «заведует» синтезом антител, или иммуноглобулинами, и, в том числе, несут иммуноглобулины-рецепторы на своей мембране. В этом случае они действуют не как блокирующие антигены войска, а как разведчики, точно узнающие, какой враг находится перед ними, и к какому оружию он наиболее уязвим. Если в крови существует какой-либо известной антиген, то он соединяется с антителом на поверхности В-лимфоцитов, Это — сигнал превратиться в плазматическую клетку и начать вырабатывать как можно больше именно этих антител, прореагировавших с чужеродным агентом.

Натуральное, или естественные киллеры — это клетки, у которых есть специализация борьбы с собственными клетками, вышедший из-под контроля, то есть постоянное уничтожение только что появившихся раковых клеток.

• Стандартным для любой иммунограммы можно считать определение развернутой лейкоцитарной формулы, оценку напряженности фагоцитоза, которую проводят как гранулоциты-нейтрофилы, так и макрофаги, или моноциты.

Как определить функциональную фагоцитарную активность в анализе крови? В пробу добавляются особые бактерии, которые являются контрольным инструментом на уничтожение, они светятся особыми флуоресцирующими красителями. Затем оценивается, какой процент клеток, которые способны к фагоцитозу, поглотили и переварили «тестовые» меченые бактерии.

• Наличие и характеристика циркулирующих в крови иммунных комплексов.

Иммунные комплексы образуются, когда в организме много антител, и много антигенов. Эти комплексы являются нерастворимыми, и они просто-напросто «забивают» мелкие сосуды, и это очень вредно. В данном случае, речь идет о капиллярах и канальцах почек, это легкие, суставы. Поэтому циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК) чаще всего наблюдаются у пациентов, в том числе и детей, с ревматической патологией. Такие заболевания называются аутоиммунными, их лечат врачи-ревматологи. Например, это системная красная волчанка, ревматоидный артрит, который встречается у детей в виде ювенильной формы, псориатический артрит, и другие болезни. Высокий уровень циркулирующих иммунных комплексов также может быть при различных инфекциях.

• Оценка некоторых элементов системы комплемента, особенно С3, С4;

На самом деле, количество субпопуляций лимфоцитов может быть ещё больше. Так, в составе иммунограммы могут быть, например, три разновидности клеток-натуральных киллеров, в зависимости от того:

1. Производят ли они цитолиз, то есть разрушение клеток врага;
2. Продуцируют ли они цитокины;
3. Экспрессируют ли они особые альфа-цепи, и так далее.

Кроме того, в составе иммунограммы отдельно могут выявляться иммуносупрессорные клетки, а также активные формы Т-лимфоцитов. Естественно, чем больше клеточный состав и полнее оценка гуморального иммунитета и сывороточных иммуноглобулинов, тем больше вероятности выявить тонкие механизмы различных отклонений от нормы. Но интерпретировать такую иммунограмму и заниматься таким ребенком должен только лишь опытный врач-иммунолог. Без этого невозможно выявить какой-либо диагноз, если он существует, а также подобрать правильное иммунокорригирующее лечение, если оно нужно.

Мы не будем здесь рассказывать об интерпретации каждого маркера, это слишком сложный процесс, необходимый только специалистов. Вместо этого расскажем, как сдать иммунограмму ребенку, когда иммунограмма действительно нужно для ребёнка, а когда можно без нее обойтись, и как подготовиться к анализу.

Подготовка к анализу и показания для назначения иммунограммы

Как делают иммунограмму детям? Для того чтобы сдать кровь на иммунограмму, нужно забрать кровь из периферической вены, то есть из обычной кубитальной, или локтевой вены. Малышам в возрасте до 1 года, конечно, невозможно соблюсти стандартное условие сдать кровь натощак, после ночного голодания, и поэтому им достаточно поголодать 45 минут, и сдать кровь перед кормлением. Если ребенку от года до пяти лет, то ему вполне достаточно не принимать пищу 3 часа, а если ребёнок старше пяти-шести лет, то уже можно применять к нему условия, равные взрослым, то есть соблюдать период ночного голодание 8-12 часов. Можно пить утром негазированную, чистую воду.

Врачу, который назначил иммунограмму, обязательно нужно рассказать обо всех лекарственных препаратах, которые принимает ребёнок. Особенно это важно при наличии какой-либо аутоиммунной патологии, когда назначаются цитостатики и иммунодепрессанты. Эти лекарства, а также кортикостероидные гормоны, могут серьезно изменить картину активности всех звеньев иммунитета, и об этом обязательно нужно сообщить врачу. В течение суток до исследования желательно, чтобы ребёнок как был спокоен, следует исключить особо шумные и подвижные игры, обеспечить ему хороший сон и отсутствие эмоциональных нагрузок.

Показания к исследованию

Когда же врач может назначить иммунограмму, при каких условиях она просто необходима? Вот эти стандартные показания, хорошо известные врачм-иммунологам:

• приобретенный или врожденный иммунодефицит у кого-либо из членов семьи, либо смерть у близких родственников в молодом возрасте от естественных, но необъяснимых причин;
• необходимость внутривенного назначения антибактериальных препаратов, или антибиотиков;
• низкая масса тела ребенка, задержка роста, физического и психического развития;
• заболеваемость частыми инфекциями, в течение одного года — это 6 и более случаев с выставленными диагнозами;
• появление у ребёнка хронического или острого отита, три или четыре раза в год, гайморита или синусита, а также два случая пневмонии в течение одного года;
• септическое состояние любой этиологии;
• менингит, который ребенок перенес дважды в течение года, вне зависимости от того, вирусный он или бактериальный;
• безуспешный приём антибиотиков по любому диагнозу в течение двух и более месяцев;
• устойчивый кандидоз слизистых, который никак не могут вылечить, и который постоянно рецидивирует;
• стрептодермия, гнойничковые заболевания кожи, хронически длительно незаживающие раны;
• длительный хронический понос;
• стойкая, длительная лихорадка;
• увеличенные лимфатические узлы;
• выявление случаев присоединения оппортунистических инфекций, которые характерны для серьёзного иммунодефицита. К ним относятся, например, пневмоцистная пневмония, системные микозы внутренних органов, цитомегаловирусная инфекция, токсоплазмоз, криптоспоридиоз;
• заражение от вакцин. Организм настолько ослаблен, что даже специально ослабленную, «еле живую» вакцину он не в состоянии побороть.

Можно назвать и лабораторные показания к назначению иммунограммы. Это низкое число лимфоцитов, длительно текущая лейкопения, или понижение общего количества лимфоцитов. Также обязательно назначаются это исследование, если младенец рождался от матери, больной ВИЧ-инфекцией, или у малыша существует интранатальное инфицирование ВИЧ-инфекцией.

Следует особо подчеркнуть, что если малыши часто болеют острыми респираторными вирусными инфекциями, но они вылечиваются, и эти «сопли» проходят самостоятельно, являясь неосложненными, то проведение иммунологического исследования не требуется. Не следует путать это с тем, когда говорится о более чем 6 ежегодных инфекциях. В данном случае речь не идет об обычных, банальных «соплях», которые повторяются через каждые 2 месяца. Здесь речь идет о настоящих заболеваниях, когда у малыша в течение года да возникают, несмотря на постановку прививок, корь, ветрянка, коклюш и свинка, эпизоды пневмонии, хронического синусита, и так далее. Наконец, иммунограмма очень желательна, если у ребенка очень часто возникают глистные инвазии, которые, несмотря на всё лечение постоянно возвращаются.

Противопоказания

Когда иммунограмма противопоказана? Таких состояний немного, но они всё-таки есть. Так, совершенно бесполезно будет проводить иммунологическое обследование ребенка в возрасте до 1 года, ведь тогда своего иммунитета у него почти нет, он получает материнские антитела с грудным молоком. Кроме того, необходимо делать иммунограмму только «на холодную», то есть, когда нет лихорадки, когда нет активно идущего воспалительного процесса, или обострения хронического заболевания. Если сделать иммунологическое исследование в фазу активного воспаления, то тогда практически все показатели иммунитета будут изменены, и исследование не будет информативным. Очень часто спрашивают родители, нужно ли делать иммунограмму «в плановом порядке» перед прививкой. Нет, это показанием к проведению не является.

О ценах

Все иммунологические исследования являются недешёвыми. Так, первичное скрининговое обследование иммунитета в крупной частной лаборатории может вам обойтись в 2020 году в 8500 рублей, расширенная иммунограмма взрослого стоит около 12000 руб., расширенная иммунограмма ребенка — около 10000 руб.

Можно собрать и отдельные исследования. По отдельности они будут стоить дешево, но если из них «собрать иммунограмму», то все-таки это обойдется дороже. Ведь иммунограмма – это сумма малых анализов, сделанная с «оптовой» скидкой. Так, иммуноглобулины каждых классов обойдутся по 400 руб., всего 1600 руб. Циркулирующие иммунные комплексы — 1100 руб., компоненты системы комплемента — 920 руб. и так далее. Исследование это недешевое, поэтому подходить к назначению иммунограммы необходимо взвешенно, и по показаниям. И после исследования обязательна консультация иммунолога с учетом имеющихся диагнозов, документов и клинических данных.