Что такое гипокалиемия? Пожалуй, изо всех электролитных нарушений, этот феномен встречается наиболее часто. Нехватка калия в организме — это классический пример осложнения течения заболеваний сердечно-сосудистой системы, особенно в пожилом возрасте вследствие неправильного лечения, или самолечения.
С точки зрения лабораторной диагностики, гипокалиемия — это устойчивое понижение концентрации сывороточного калия плазмы ниже 3,5 мэкв/л, или миллиэквивалент на литр. У здорового взрослого человека в организме обычно присутствует около 137 граммов чистого калия, как щелочного активного металла, естественно, в виде ионизированной формы К+ в растворе. В отличие от натрия, калий преимущественно существует внутри клеток, а вне клеток его намного меньше, и там находится натрий. О том, зачем это нужно, и почему существует специальный натриево – калиевый насос, было рассказано в статье про гипернатриемию.
Нормальная концентрация калия в сыворотке крови колеблется в пределах от 3,7 до 5,1, и также она измеряется в ммоль/л, то есть миллимоль на литр. Каждый день человеку нужно примерно от 800 мг и до 3 г калия, в зависимости от уровня физической нагрузки и физиологических потерь. Источником калия обычно является растительная пища: сухофрукты, картофель, шпинат, капуста брокколи, абрикосы, бобовые и особенно бананы.
Магний – «близнец» калия
Однако следует помнить, что показатели калия плазмы очень тесно связаны с уровнем магния. Магний способствует усвоению кальция в организме, и концентрация магния необходима для регулирования нормального уровня калия внутри клеток. Если у пациента сразу падает не только калий крови, но ещё и магний, то есть развивается совместно гипокалиемия и гипомагниемия, то в таком случае гипокалиемия будет тяжёлой, и не поддаваться лечению, если в процессе терапии не лечить одновременно и нарушение обмена магния.
Напомним, что в человеческом организме массой 70 кг содержится в гораздо меньше магния, примерно 24 г, но это элемент очень важен. После калия магний является вторым элементом по концентрации внутри клетки, и сывороточная норма магния колеблется от 0,8 до 1,2 ммоль/л. Ежедневно человеку надо от 300 до 400 мг магния, и одновременное развитие гипокалиемии и гипомагниемии встречается примерно в 15% всех случаев.
Не всегда пища содержит калий и магний одновременно в достаточном количестве. В некоторых случаях в пище мало магния, в других случаях – его может быть и много, но одновременно в рационе присутствуют различные соединение кальция и фосфатов, а это препятствует всасыванию магния в кишечнике. По каким причинам развивается нехватка калия в организме?
Причины гипокалиемии
Как и в случае любого другого электролитного дефицита, причины гипокалиемии — это или недостаточное поступление этого элемента в организм, или же избыточная его потеря. Теряется калий обычно с мочой, а также через органы желудочно-кишечного тракта.
Потери через кишечник
Как может быть калий в крови понижен по вине желудка и кишечника? Это:
- Длительные и хронические поносы, обычно возникающие при патологии толстого кишечника, или при злоупотреблении слабительными;
- В некоторых случаях с целью связывания в кишечнике вредных веществ назначается употребление как сорбента некоторых сортов глины, или бентонита. Она в значительной степени снижает всасывание калия, поскольку связывает его;
- Выраженная потеря калия и хлора происходит с упорной рвотой;
- Довольно редкой причиной гипокалиемии кишечного генеза считается опухоль — аденома подвздошной кишки. Она секретирует большое количество калия в просвет кишки, «изымая» его из плазмы, и он теряется с калом;
- Исчезновение из организма калия через желудочно-кишечный тракт возможно при первичном гиперальдостеронизме. Это серьёзная эндокринная патология;
- Причина пониженного калия в крови может крыться в действиях врача (ятрогенная). Если у больных в отделении реанимации длительно выводится содержимое желудка через назогастральный зонд, то такая манипуляция приводит к потерям соляной кислоты с желудочным соком.
Для поддержания гомеостаза на фоне этих потерь протонов и анионов хлора (HCl) почки начинают выводить гидрокарбонат. А чтобы сохранить мочу электронейтральной – заодно выводится и катион калия, вот и скрытая причина гипокалиемии. А есль ли еще причины, приводящие к такому состоянию, как низкий калий в крови? Да, есть, и они связаны с перераспределением калия в организме.
Читайте также:
Внутриклеточный сдвиг ионов
Также низкий калий развивается, если ион калия перемещается через клеточную мембрану в клетку больше, чем нужно. Тогда он, естественно, уходит из крови. Вроде бы калий находится в организме, но не там, где нужно. Тогда говорят о внутриклеточном ионном сдвиге. Этот процесс обычно возникает, если:
- Пациент находится на полном внутривенном питании;
- После введения инсулина, особенно сразу после еды;
- В том случае, если он принимает лекарства, стимулирующие симпатические нервные окончания. К таким лекарствам относятся агонисты бета 2-рецептов, например тербуталин.
- Возникает активация этих рецепторов и при тиреотоксикозе, но нечасто. Такая тяжелая патология носит название периодического гипокалиемического паралича.
В некоторых случаях такое периодический паралич носит семейную форму. Это генетическое заболевание, которое наследуется через аутосомно-доминантный механизм, и проявляется оно глубокими периодическими приступами гипокалиемии. Одно из проявлений этой болезни будет паралич, который чаще всего провоцируется приемом большого количества углеводной пищи или тяжелый мышечной нагрузкой, когда в организме стимулируется гликолиз. Но эта причина низкого калия в крови достаточно редко встречается. А вот гораздо чаще причиной низкого уровня калия в крови служит работа почек.
Потери калия почками
Потеря калия почками — одна из самых часто распространенных причин этого электролитного нарушения. При этом обязательно в процессе потери участвуют гормоны водно-солевого обмена, или минералокортикоиды. Причиной хронической гипокалиемии может быть избыток этих гормонов при синдроме Кушинга, при уже упоминавшейся первичном альдостеронизме. Если опухоль секретирует ренин, то это тоже является причиной гипокалиемии, хоть и редкой. Приводит к этому и феномен врождённой гиперплазии надпочечников.
Интересно, но одной из причин потери калия с почками является увлечение жевательным табаком. В него добавляют компонент природной солодки, или глицирризин. Он обладает свойством инактивировать особый фермент, который занимается превращением кортизола в кортизон. В итоге ликвидируется механизм подавления минералокортикоидной активности кортизола, и повышается экскреция калия в мочу.
Существует несколько наследственных генетических нарушений, одним из главных лабораторных критериев которых будет развитие гипокалиемии. Это синдромы Бартера, Гительмана, синдром Лиддла. Каждый из этих синдромов обладает своими особенностями. Так, при синдроме Лиддла возникает тяжелая артериальная гипертензия и хроническая потеря калия.
К развитию гипокалиемии могут приводить различные болезни почек, например почечно-кальциевый ацидоз, синдром Фанкони. Почти всегда потери калия с почками сопровождается аналогичной потерей магния. Большое значение имеет прием лекарств, и особенно диуретиков, которые вызывают потерю калия с мочой. Диуретики вообще являются одной из первых причин гипокалиемии.
Осторожно: диуретики!
Классическим примером причины понижения калия в крови является чрезмерное увлечение фуросемидом, или Лазиксом, например с целью вывести человека из запоя, или с целью снижения артериального давления. В каждом из этих случаях необходимо вначале профилактировать потерю калия и магния путём назначения адекватных доз Панангина, Аспаркама, или других препаратов. Если этого не делать, то будет развиваться гипокалиемия. Если у взрослого человека после 2 таблеток фуросемида могут возникнуть неприятные ощущения и судороги в икроножных мышцах, то у пожилого человека с гипертоническим кризом может нарушаться сердечный ритм, например, развиться мерцательная аритмия, которую необходимо будет купировать в условиях стационара.
Способствовать потере калия через кишечник будут слабительные средства, а из других лекарственных препаратов, способных уменьшить калий в плазме крови — некоторые виды пенициллинов, особенно в высоких дозах. Это теофиллин, назначаемый при различных хронических заболеваниях легких, а также амфотерицин Б.
Следует напомнить ещё об одной причине транзиторной гипокалиемии: люди, одержимые идеей похудения с помощью лекарственных препаратов часто тайно от окружающих принимают диуретики и слабительные, и часто совместно, что совсем вредно. Конечно, кратковременный эффект от этого приводит к снижению веса, но вред от нарушения электролитного баланса является более тяжелым. Каковы же признаки нехватки калия в организме?
-
Читайте также:
Клинические проявления
Лёгкая гипокалиемия, при которой концентрация этого катиона в плазме крови колеблется в районе 3-3,5 мэкв на литр, чаще всего протекает бессимптомно. И только в том случае, когда концентрация калия падает меньше 3, то развивается такие признаки гипокалиемии, как усталость, снижение концентрации внимания, беспокойство, потеря аппетита. В тяжелых случаях симптомы гипокалиемии — это спутанность сознания, мышечная слабость и подергивания, судорожное состояние.
Одними из первых симптомов нехватки калия будут парестезии, онемение и неприятные ощущения в пальцах, снижение сухожильных рефлексов. Глубокая гипокалиемия проявляется таким симптомом, как снижение тонуса кишечника: падают его перистальтические сокращения, и развиваются глубокие и постоянный запоры. Исходом их может быть паралитическая кишечная непроходимость. Такой паралич кишечника является, особенно у пациентов в пожилом возрасте одной из причин летального исхода.
Довольно часто «мишенью» низкого калия является сердечно-сосудистая система с развитием различных форм нарушений сердечного ритма, в том числе и тяжёлых. Поэтому запись ЭКГ является одним из важных фактов подтверждения гипокалиемии. ЭКГ – феномены при этом специфичны.
Диагностика гипокалиемии
Алгоритм диагностики гипокалиемии достаточно простой. На основании расспроса, существующих диагнозов и лекарственного анамнеза, наличие поноса, рвоты и приёма мочегонных вполне можно заподозрить признаки нехватки калия в организме, поскольку это самые частые причины. Затем берётся венозная кровь, с определением концентрации сывороточного калия, и записывается электрокардиограмма. При необходимости берется анализ на магний в сыворотке крови, а также определяется количество калия, который экскретируется с мочой через сутки. Иногда ЭКГ бывает первым диагностическим исследованием, его проводят рутинно, и именно она позволяет заподозрить гипокалиемию.
Важность ЭКГ
Дело в том, что на пленке существуют типичные изменения, которые однозначно свидетельствуют о падении калия в плазме крови – электрофизиологические симптомы нехватки калия. Если его концентрация около 3, то уже падает сегмент ST, возникает депрессия зубца Т, и другие характерные признаки. Чем тяжелее состояние, и чем ниже концентрация калия в плазме, тем меньше зубец Т и выше зубец U. В некоторых случаях возникает слияние этих зубцов, что может создать ложное впечатление о слишком длинном интервале QT. Что касается продолжающейся потери калия, то она вызывает желудочковые и предсердные экстрасистолы, различные виды тахиаритмий, и это – грозные симптомы низкого калия в крови.
На пленке иногда можно даже увидеть признаки никогда ранее не существовавшей ранее тяжёлой атриовентрикулярной блокады, 2 или даже 3 степени. Если не проводить мероприятия по восполнению калия, то сердечные расстройства будут углубляться, и, в конце концов, возникнет фибрилляция желудочков. Кардиологи знают, что наиболее высокий риск таких тяжелых нарушений ритма возникает у тех лиц, которые длительно наблюдались с различными заболеваниями сердца, и особенно у тех, которые по поводу сердечной недостаточности принимают гликозиды, например Дигоксин. Как повысить калий в организме?
Лечение
Лечение гипокалиемии, как говорилось выше, обязательно должно проводиться со знанием концентрации магния в плазме крови. Если он также низок, то необходимо в начале повышать именно его, иначе борьба с гипокалиемией чаще всего оканчивается без результатов. В случае незначительных потерь лечение гипокалиемии проводится таблетированными, или пероральными препаратами калия, и лишь при тяжелых состояниях, при развитии угрожающих жизни аритмий, при диффузной мышечной слабости, а также при продолжении падения концентрации требуется внутривенное введение препаратов. Подробнее читайте в нашей статье Препараты при нехватке калия.
Как повысить калий в крови простейшим способов? Это в самом простом виде, питье жидкого хлорида калия. Он повышает концентрацию «дёшево и сердито», уже через час-два после его питья, но это очень горькая жидкость, и плохо переносятся пациентми, даже будучи разделена на несколько приемов. Гораздо лучше капсулированные препараты хлорида калия, а также специально созданные препараты, например аспарагинат калия и магния, Панангин, или Аспаркам.
Как повысить содержание калия в организме человека грамотно? Врачи знают, что при падении уровня калия в плазме крови на единицу, то есть на 1 мэкв/л, общий дефицит калия в организме в виде снижения его запасов, в среднем, составляет 300 мэкв. Поэтому, принимая лекарства в виде таблеток по 50-80 мэкв в день можно определить срок лечения, при котором восполняется общий дефицит.
В случае тяжелых состояний назначают коррекцию калия и магния с помощью внутривенных инфузий, например аспарагинат калия и магния компания Берлин-Хеми. В сутки проводится одно или два внутривенных вливания объема по 500 мл. Обязательно медленное введение, от 15 до 45 капель в минуту. Иными словами, скорость введения препарата не должна быть выше 10 мэкв в час. При быстром введении растворы калия иногда раздражают периферические вены, и выбор такой скорости связан с необходимостью времени транспортировки вновь поступившего калия из сыворотки в клетки.
Если у пациента развилась, уже есть тяжелая аритмия, то тогда скорость инфузии немного быстрее. Чтобы не «сжечь» вену, нужно вливать медленно в несколько вен, либо ставится подключичный катетер. Такая инфузия обязательно проводится с постоянным мониторированием ЭКГ на прикроватном мониторе, а также с определением калия в плазме крови в течение каждого часа. Поэтому само собой разумеется, что пациента не кладут в общую палату, и, тем более, в коридор, а только в ПИТ, или палату экстренного габлюдения с подключенными системами контроля.
В некоторых устаревших рекомендациях можно встретить, такой рецепт как введение глюкозокалиевой смеси. Глюкоза противопоказано при гипокалиемии, поскольку она приводит к росту инсулина, а это ещё больше усугубляет падение калия в сыворотке.
Профилактика
Прежде всего, к простейшим профилактическим мерам относится замена диуретиков на калийсберегающие, то есть Фуросемид или Лазикс заменяют на Верошпирон (спиронолактон), или триамтерен. Они не усиливают выведение калия с мочой, и их рекомендуют пациентам с низким калием, которые нуждаются в выведении лишней жидкости. Если же всё-таки чуть-чуть гипокалиемия будет прогрессировать, то она вполне корригируется пероральными препаратами, например тем же Панангином.
Заранее следует прогнозировать степень риска развития гипокалиемии, предупреждая недостаток калия в крови. В группу такого риска входят:
- Пациента с снижением насосной функции левого желудочка;
- Исходно существующими аритмиями;
- Лица, находящиеся на лечении сердечными гликозидами, прежде всего Дигоксином;
- Страдающие сахарным диабетом, у которых концентрация инсулина непредсказуема;
- Пациенты с бронхиальной астмой, которые могут принимать теофиллин, а также агонисты бета-2 адренорецепторов.
Однако нужно помнить, что можно «перегнуть палку», в попытке предотвратить симптомы гипокалиемии у человека. Если применять одновременно калийсберегающие мочегонные вместе с ингибиторами АПФ, как одним из средств купирования артериальной гипертензии, то может быть обратный эффект: развитие гиперкалиемии и гипермагниемии. Поэтому мониторинг магния и калия плазмы должен стать привычным, плановым делом для пациентов из этих групп риска, а не «из ряда вон» выходящим анализом.
