Препараты для разжижения крови

Что разжижает кровь? Довольно часто врач может посоветовать пациентам средства, разжижающие кровь. Все знают, что «густая кровь» может способствовать образованию тромбов, а тромбы — это высокий риск развития ишемического инсульта и инфаркта миокарда, тромбоэмболии легочной артерии. Все эти состояния повышают риск общей смертности. Однако остается непонятным, что это за «разжижение крови»? Запрос «как разжижать густую кровь» неизменно является одним из лидеров по частоте в поисковиках.

С точки зрения логики, разжижение любой густой жидкости — это, прежде всего, добавление растворителя. Так, домашняя хозяйка в том случае, если она слишком много положила муки в тесто для блинов, и оно стало густым, просто добавляет водички или молока. Маляр, чтобы сделать краску пожиже, добавляет растворитель. А как быть с кровью?

Главное химическое вещество в составе организма человека — это вода. С возрастом количество воды уменьшается, и это приводит к различным неприятным явлениям. Так, обезвоживание межпозвонковых дисков уменьшает их эластичность и приводит к остеохондрозу. Поэтому остеохондроз можно назвать «возрастным заболеванием».

Главной составной частью крови, точнее, плазмы, — также является вода. Получается, для того, чтобы вызвать разжижение крови, необходимо пить как можно больше воды. Так ли это?

В любом стационаре в аптеке есть целые ящики изотонического стерильного раствора хлорида натрия, приготовленного для внутривенных инфузий, в народе называемых «капельницами». А если прокапать изотонический раствор внутривенно, а не пить ее? Поможет ли это от тромбозов? Конечно, лишняя вода скоро будет выводиться почками, но снизится ли при этом риск инфаркта и инсульта? Конечно, не снизится. Для того чтобы понять, почему, нужно чётко разделять два состояния: действительно густую кровь и ее нарушенные реологические свойства.

Густая кровь: что это?

Иногда существуют такие состояния, когда у человека действительно густая кровь, и вода, которая ее разводит, спасает жизнь. Это состояние высокого гематокрита, когда жидкости, или плазмы, мало, а форменных элементов (взвешенных в ней клеток) много. Самая главная причина — это быстрое, сильное обезвоживание организма. Классический пример — это холера. Она относится к особо опасным инфекциям, и человек в течение суток может потерять до четверти своего веса. У холерных больных кровь сгущается настолько, что они становятся холодными. Микроциркуляция практически останавливается, из периферических вен невозможно взять кровь, настолько она густая. Стенки сосудов спадаются.

При холере спасение — это не столько введение антибиотиков, сколько струйное вливание теплого изотонического раствора, но не через периферические вены на руках, а через подключичную вену при установленном катетере, или даже сразу в две подключичные вены. Такое разведение крови улучшает ее текучесть, и спасает жизнь пациенту.

Второе состояние — это не дефицит плазмы, а избыточное бесконтрольное размножение клеток крови, результат один и тот же. Кровь становится густой, и вызывает тромбоз с различными осложнениями. Примером такого заболевания является истинная полицитемия, (эритремия или болезнь Вакеза). При этой болезни не только проводится инфузия кристаллоидных растворов, которые просто разбавляют кровь, но также показаны и кровопускания. В первую очередь они удаляют лишние клеточные элементы, а уже после каждого кровопускания пациенту капается изотонический раствор хлорида натрия. Вот два классических состояния, когда разжижение крови необходимо проводить жидкостью.

Почему же тогда врачи советуют какие-то лекарства? Ведь принятая внутрь таблетка, очевидно, не добавляет воды в кровь, и разжижение в буквальном смысле не происходит. Да, разжижения не происходит. Реализуется другой механизм: кровь изменяет свои реологические свойства, и этот эффект называется эффектом дезагрегации. Существуют множество препаратов для разжижения крови, и к ним относятся гепарин, антагонисты витамина К, антиагреганты (дезагреганты), антикоагулянты, ингибиторы тромбина и другие группы лекарственных веществ.

Мы остановим внимание на нескольких группах: это дезагреганты и средства для улучшения капиллярного кровотока, или микроциркуляции, а также на вазодилататорах.

Прежде всего, что делают дезагреганты и как они улучшают текучесть крови? Все дело в том, что кровь — это не простая жидкость как, скажем, растительное масло, керосин или вода. Да, плазма крови — это вода с растворенными в ней белками. Но примерно 35% цельной крови — это различные клетки. Эритроциты — это миниатюрные двояковогнутые диски, которые переносят кислород и углекислый газ, лейкоциты — крохотные шарики. Само собой разумеется, что эти клетки для выполнения полноценной функции не должны слипаться в различные комки, а находиться хоть и в непосредственной близости друг от друга, но все-таки изолированно.

Что помогает клеткам крови не слипаться? Прежде всего, их одинаковый электрический заряд мембран. В силу кулоновского электростатического отталкивания здоровые клетки крови, и прежде всего эритроциты, не слипаются между собой, тромбоциты тоже не образуют агрегаты. Поэтому те средства, которые препятствуют слипанию клеток крови, и называют дезагрегантами.

Все остальные препараты, например, низкомолекулярные фракции гепарина или антикоагулянты являются рецептурными. Врач назначает их по строгим показаниям. А вот многие дезагреганты, и, прежде всего, ацетилсалициловая кислота, (АСК), или «сердечный аспирин» реализуется в аптеках в свободном доступе. Поэтому именно он является самым популярным лекарственным препаратом для разжижения крови.

АСК (ацетилсалициловая кислота), ТромбоАСС, Аспирин кардио, Кардиаск, Тромбопол

История ацетилсалициловой кислоты насчитывает несколько сот лет. Вначале, правда, никакой ацетилсалициловой кислоты не было, а была кора белой ивы, которая обладала жаропонижающими свойствами. Потом из нее была выделена в чистом виде салициловая кислота, а затем, путем эксперимента с целью усиления ее лечебных свойств молекула салициловой кислоты получила ацетиловый остаток, и таким образом был получен аспирин, или родоначальник всех нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВС).

АСК долгое время использовалась как жаропонижающее, и в меньшей степени противовоспалительное и обезболивающее средство. Но со временем обнаружились ее уникальные свойства: оказывается, будучи принятой в малых дозах, которые не оказывают жаропонижающего эффекта, ацетилсалициловая кислота способна предупреждать образование тромбов.

Механизм этого действия — необратимая инактивация особого фермента, циклооксигеназы 1 типа. В результате уменьшается слипание между собой, прежде всего, тромбоцитов, их склеивание, и как следствие — образование тромбов. Кроме этого, ацетилсалициловая кислота улучшает активность плазмы к растворению фибринового сгустка, или фибринолитическую активность.

Важно, что после однократного приема в дозировке от 75 до 150 мг этот эффект сохраняется в течение 7 дней. В настоящее время приём ацетилсалициловой кислоты в малых дозах является «золотым стандартом» уменьшения риска тромботических осложнений.

Так, сердечный аспирин, кроме первичной профилактики применяется при наличии факторов риска. Это сахарный диабет, курение, высокий уровень холестерина, лишний вес и артериальная гипертония. Применяется этот препарат также и с целью вторичной профилактики инфаркта, то есть уже после произошедшего инфаркта миокарда, чтобы предотвратить второй. Применяется аспирин с целью профилактики тромбоэмболии легочной артерии, после различных вмешательств и операций на сердце.

Применять АСК желательно перед едой, и запивать большим количеством жидкости. При первичной профилактике можно ограничиться дозой 50 мг, а если у человека существует несколько факторов, или если он имеет избыточный вес, то разовая доза составляет 100 мг ежедневно (до 150 мг). Такая профилактическая терапия должна быть длительной, в течение нескольких месяцев.

Цена АСК

Стоимость различных препаратов ацетилсалициловой кислоты сравнительно невелика. Ниже приводятся некоторые из цен, которые актуальны на конец мая 2019 года. Кардиаск (Канонфарма продакшн, Щелково) — 51 руб. (28 таблеток), Аспирин Кардио (Байер) 136 руб. (28 таблеток), Ацекардол (Россия, Синтез) — 24 рубля за это же количество таблеток. Видно, что наиболее дорогими являются импортные, а наиболее дешевыми — отечественные средства.

Следует заметить, что не всегда качество отечественного или импортного лекарственного препарата зависит только лишь от исходной чистоты субстанции действующего вещества. Конечно, высокоочищенная АСК гораздо лучше, чем дешевая субстанция с низкой очисткой. Но очень много также зависит от качества фармацевтического производства. Так, если на таблетке написано что в ней содержится 500 мг ацетилсалициловой кислоты, то это означает, что в ней это действующее вещество должно быть распределено равномерно, ведь в таблетке есть ещё и вспомогательные ингредиенты.

Если фармацевтическое производство экономит на современных машинах, то аппаратура для перемешивания таблеточной массы перед формовкой таблеток может быть старой, и работать недостаточно качественно. В результате, разломив таблетку напополам, уже не будет никакой гарантии, что в каждой из половинок содержится по 250 мг ацетилсалициловой кислоты. В одной половинке может быть 100 мг, а в другой 400, вследствие плохого замеса, и вот эти «тонкие» моменты зачастую не известны конечному потребителю.

Минусы АСК

Тем не менее, несмотря на все плюсы АСК, постоянно ищут, чем заменить аспирин для разжижения крови? Самое важное отрицательное свойство аспирина — это способность вызывать обострение язва желудка, двенадцатиперстной кишки, эрозивный гастрит, и даже при обострении этих заболеваний может быть желудочно-кишечное кровотечение. Также опасно применять аспирин при бронхиальной астме, и особенно при наличии полипоза пазух носа. В результате может развиться тяжелая реакция. Категорически запрещен АСК к приёму у детей вследствие возможности развития тяжелых расстройств (синдром Рея) и так далее. Именно эти побочные эффекты существенно ограничивают прием ацетилсалициловой кислоты с профилактической целью у различных групп населения.

Кишечнорастворимая форма – панацея?

Выход из положения вроде был найден. Была создана попытка объединить ацетилсалициловую кислоту с антацидом, то есть препаратом против изжоги. АСК «спрятали» внутри оболочки из гидроксида магния с таким расчетом, чтобы он миновал желудок и двенадцатиперстную кишку, и таблетка растворилась бы в глубине тонкого кишечника, и уже оттуда АСК непосредственно всасывалась бы в кровь.

Таким образом, кишечнорастворимая форма по замыслам должна была иметь меньше побочных эффектов, и не вызывать обострение язвы желудка и эрозивно-язвенного гастрита. Это всем известные формы: Кардиомагнил, а также Тромбитал и Фазостабил, которые менее известны. Кардиомагнил является достаточно раскрученным брендом компании Никомед. За упаковку из 30 таблеток, рассчитанных на месячный прием, следует отдать 186 рублей.

Однако после многочисленных исследований выяснилось, что способность аспирина вызвать язву желудка и другие побочные эффекты в ЖКТ происходят вовсе не от того, что он сам находится в желудке и двенадцатиперстной кишке и контактирует с их слизистой. Он оказывает так называемый системный эффект, будучи уже давно в кровотоке. Таким образом, ульцерогенное, или язвообразующее действие аспирина является системным (из крови), и не зависит от формы его приема. Если бы существовала форма для внутривенного введения, то она точно так же вызывала бы язвенно-эрозивное поражение желудочно-кишечного тракта. Эту информацию не афишируют производители Кардиомагнила, и по вполне понятным причинам. Поэтому вопрос, чем разжижать кровь вместо аспирина, остаётся открытым.

Нестероидные противовоспалительные препараты

Как обстоят дела с другими представителями нестероидных противовоспалительных препаратов, родоначальником которых была ацетилсалициловая кислота? Они разделились на три семейства: жаропонижающие, противовоспалительные и обезболивающие.

Характерным представителем средств с выраженной противовоспалительной активностью, уменьшающих отек, покраснение, боль и чувство жара (например, при артрите), до сих пор являются старые и довольно грубые препараты: Диклофенак и Индометацин. Именно Диклофенак является лидером по числу язвенных осложнений, возникновений желудочно-кишечных кровотечений, эрозивных форма гастрита из всех групп НПВС. Это довольно грубый препарат, но самый эффективный. Препарат, хорошо снимающий жар — это парацетамол. Он практически безвреден, его можно принимать с детских лет, и даже у грудничков (Панадол, Калпол). А вот наиболее сильным обезболивающим эффектом обладает кеторолак, или Кетанов. В некоторых случаях его анальгетическая сила сравнима с наркотическими анальгетиками.

Итак, чем можно заменить аспирин для разжижения крови? Это такие препараты, как дипиридамол или Курантил, который также относится к дезагрегантам и вазодилататорам. Это пентоксифиллин (Трентал). Это препарат, который улучшает микроциркуляцию, и механизм его действия немного другой.

Наконец, существует довольно большая группа современно дезагрегантов, наиболее известны из них Плавикс (клопидогрел). С Плавикса мы и начнём, поскольку это прямые потомки ацетилсалициловой кислоты, правда, лишенные ее вредных свойств.

Плавикс, Зилт (Клопидогрел)

В отличие от АСК Плавикс — это своеобразная неактивная форма: предшественник, пролекарство. Попадая в печень, эта первоначальная форма подвергается обработке печеночными ферментами, и только после этого образуется активный метаболит. Он избирательно блокирует процесс связывания энергетического субстрата с особыми рецепторами на тромбоцитах, и в результате процесс агрегации, или их слипания, подавляется. Важно, что этот процесс необратимый, и однажды будучи изменёнными, тромбоциты навсегда остаются неспособными к образованию тромбозов и агрегаций. Срок жизни тромбоцитов — 10 дней. Поэтому можно считать, что клопидогрел является более современным препаратом, чем ацетилсалициловая кислота.

Клопидогрел работает быстрее, маленькая доза в 75 мг уже в первый же день приводит к значительному результату. В течение недели эффект постепенно нарастает, а затем становится постоянным. Интересно, что во многих случаях клопидогрел применяется в сочетании с ацетилсалициловой кислотой, и это приводило к достоверному уменьшению числа ишемических инсультов. Показания к применению Плавикса (клопидогрела) в первую очередь — это не первичная профилактика, а вторичная, то есть когда инфаркт уже произошел. Также это нестабильная стенокардия, и другие тяжелые состояния. Противопоказан Плавикс при тяжелых расстройствах функции печени и почек, беременности, и в периоде грудного вскармливания, а также в детском возрасте.

Важно, что современный импортный клопидогрел, например, Плавикс, выпускаемый компании Avensis, рассчитаный на прием в течение 1 месяца, будет стоить в среднем 910 руб. за упаковку. Но если пациент не располагает такими средствами, он может приобрести отечественный клопидогрел в такой же дозировке, выпускаемый компанией Биоком, который будет стоить менее 400 рублей за упаковку. Плавикс – это более серьезное лекарство, и его обычно назначает врач. Чем разжижать кровь, кроме аспирина и Плавикса?

Курантил (Дипиридамол)

Курантил, или дипиридамол, не так широко известен, как ацетилсалициловая кислота. Если говорить точнее, то он принадлежит не к дезагрегантам в чистом виде, а еще и к вазодилататорам, — средствам, расширяющим сосуды, защищающим их и улучшающим микроциркуляцию. Официальные показания к приему дипиридамола другие, чем показания к приему Плавикса. Это лечение и профилактика инсультов, гипертензивная энцефалопатия с расстройствами памяти, профилактика непосредственно сосудистых тромбозов, в том числе в периферических артериях и венах. Его применяют в кардиохирургии после операции на клапанах сердца, он показан даже при осложненной беременности вследствие плацентарной недостаточности.

Совсем уже редкое, но интересное показание — Курантил улучшает синтез интерферона и показателей противовирусного иммунитета при лечении гриппа и ОРВИ. Напротив, при остром инфаркте и нестабильной стенокардии Курантил будет противопоказан, в отличие от Плавикса. Применять это средство необходимо в такой же дозировке, как и Плавикс, то есть 75 мг в сутки. Можно дозу увеличивать до 225 мг. Интересно, что в низкой дозе Курантил обладает также антиагрегационным эффектом. Каков механизм его действия? Он способствует накоплению энергетически выгодного вещества аденозина, который во многом регулирует кровоток в сосудах сердца, снижая способность тромбоцитов к следованию.

К сожалению, а может быть и к счастью, у дипиридамола нет отечественных аналогов, единственный монополист — производитель Берлин-хеми. Упаковка в 40 таблеток, рассчитанная на месячный курс с небольшим в минимальной дозе будет стоить около 730 рублей.

Как понизить вязкость крови, не применяя вышеуказанные препараты? Есть целая группа средств для коррекции микроциркуляции, к которым относится пентоксифиллин (Трентал).

Трентал (Пентоксифиллин)

Трентал — это коммерческое название препарата, а пентоксифиллин — МНН, или международное непатентованное наименование. Разница между ними большая. Приведём пример с ацетилсалициловой кислотой. Ацетилсалициловая кислота, или АСК – это МНН. А все коммерческие наименования — то просто разновидности, выпускаемые разными фирмами. Точно так же, цветная капуста — это единственный вид популярной сельскохозяйственные культуры, а вот сортов может быть очень много.

Трентал – это незаменимый помощник неврологов, ЛОР-врачей, сосудистых хирургов, а также диабетологов, борющихся с осложнениями диабета, такими, как диабетическая стопа. Препарат улучшает текучесть крови, оказывая в комплексе сосудорасширяющее, улучшающее микроциркуляцию и снижающее агрегацию тромбоцитов действие.

Он стабилизирует мембраны красных кровяных телец, и в случае их деформации он делает их более устойчивыми. Он уменьшает концентрацию фибриногена в плазме крови, уменьшает коэффициент слипаемости белых кровяных телец, а также предотвращает прилипание всех без исключения клеток крови к внутренней сосудистой стенке.

Трентал показан при многих сосудистых заболеваниях, начиная от перемежающейся хромоты и диабетической полинейропатии до трофических язв голени, сосудистой гангрены, болезни и синдроме Рейно. Он улучшает слух у пациентов с отосклерозом, при наличии сосудистого шума в ушах, и при снижении слуха.

Трентал можно применять в таблетках, а также в качестве парентерального препарата для инъекций. К нему существует достаточно внушительный перечень противопоказаний, но поскольку данная статья не является рекламой и никоим образом не заменяет собой назначение или прием врача, то желающим ознакомиться с полным перечнем противопоказаний и побочных эффектов к каждому средству, следует обращаться к официальным инструкциям.

Выпускает Трентал индийская компания Санофи, и упаковка в 60 таблеток, рассчитанная на 20 дней приема по одной таблетке три раза в день, будет стоить, в среднем, 520 руб. Есть и отечественный аналог — это пентоксифиллин производства Северная звезда. Он обойдется всего лишь в 93 руб. Опять-таки, в любом случае следует выбирать между качеством и доступностью.

В заключение следует пояснить, что эта статья не рекомендует, что применять для разжижения крови, и, тем более что нужно принимать для разжижения крови. Все это в компетенции лечащего врача. Но зато она в полной мере и доступным языком объясняет, что пить при густой крови. Этот материал объясняет разницу между густой кровью и состоянием повышенного риска тромбообразования.