Гиперкалиемия является универсальным электролитным расстройством. Эта патология может встречаться при различных заболеваниях и прежде всего при нарушении функции почек. Повышенный калий в крови всегда настораживает врача на поиск хронической почечной недостаточности. Однако не будем забегать вперёд. Определим, гиперкалиемия — что это в количественном отношении, по каким причинам развивается, как диагностируется и как лечится?
О роли калия
Подробнее о значении калия для организма можно узнать из нашей статьи Анализ крови на электролиты (натрий, кальций, магний, хлор, калий).
В отличие от других положительно заряженных ионов, калий в человеческом организме практически беспредельно царит внутри живых клеток, где находится в количестве 98%. Остальные 2% содержатся в тканевой и внеклеточной жидкости, в том числе, и в кровяном русле. С натрием совершенно противоположная ситуация, живая клетка содержит натрия очень мало, а вот в русле его находится много. Как только клетка погибает, то функции мембран нарушаются, и концентрации натрия и калия внутри клетки становятся равными.
Калий необходим для работы особого клеточного насоса, который так и называется натрий — калиевый насос. На работу этого насоса затрачивается энергия, а результатом является скопление калия внутри клетки. Это важно для сохранения электрохимического градиента проницаемости мембран. Сохранение калия внутри поддерживает гомеостаз, структуру клеток, и помогает генерировать потенциал действия, который передается в виде нервных импульсов.
Выполнив свою функцию, калий выводится из организма, прежде всего с почками, с калом, а также через пот. Почкам принадлежит главная роль в очистке организма от калия, и может быть как:
- Пассивным — выделение калия, когда он фильтруется в клубочке в первичную мочу;
- Активным, когда он секретируется в проксимальные канальцы нефрона из окружающих сосудов.
Активный транспорт и выведение кальция из организма требует затрат энергии, и должен контролироваться особо тщательно. Этим и занимается гормон альдостерон, который вырабатывается в надпочечниках, и является одним из главных регуляторов водно-солевого обмена. Потеря калия с потом через кожу также контролируется секрецией альдостерона. О чём говорит превышение калия в крови?
Что называют гиперкалиемией и каковы ее причины?
По международным стандартам, максимальная концентрация калия в плазме крови не должна превышать 5,1 миллимоль на литр. В некоторых лабораториях может быть обозначение миллиграмм-эквивалент на литр (мЭкв/л). В таком случае максимальной границей нормы будет считаться ровно 5. Теперь мы знаем, что такое гиперкалиемия, остаётся понять причины повышенного калия в крови.
С самого начала хочется сказать об особенной причине, когда калий в крови повышен. Это так называемая псевдогиперкалиемия или ложное повышение. Она возникает при массивном распаде клеток в организме, когда из них выходит калий в межклеточное пространство. Прежде всего, такому массивному распаду подвержены эритроциты в случае гемолиза. Второй вариант псевдогиперкалиемии — это длительное сдавливание, применение жгута при остановке кровотечения и даже судорожное и сильное сжатие кулака, когда пациент боится забора крови.
Ещё есть вариант — это высокое количество тромбоцитов у пациента. Если они в сыворотке крови начнут сворачиваться, то это тоже будет причиной ложной гиперкалиемии. Почему в данном случае это псевдоповышение? Да просто потому, что концентрация калия в организме, и общее его количество является нормальным, но в каком-то отдельном месте и времени она оказалась повышенной за счёт локальных причин.
С точки зрения логики понятно, что причины гиперкалиемии могут быть всего трех видов. Это недостаточное его выведение из организма, избыточное его поступления в организм, и та самая псевдогиперкалиемия, когда он выходит из клеток в избыточном количестве, или эти клетки разрушаются. Рассмотрим коротко все три причины повышения калия в крови.
Недостаточное выведение
Уменьшение экскреции калия с почками не всегда возникает при почечной патологии. Может быть прием лекарственного препарата, который задерживает калий в организме. Например, это ингибиторы АПФ, всем известные Эналаприл или Энап. Вторая группа лекарств — это блокаторы ангиотензиновых рецепторов, или антагонисты ангиотензиновых рецепторов. Это широко применяемые препараты от гипертонии, такие как Валз, Лозап, Вазотенз, Лориста, и другие лекарства. Это гепарин и циклоспорин, препараты лития, которые применяются в психиатрии и триметоприм, которые входят в состав Бисептола.
Но особенно сильно препятствуют выведению калия так называемые калийсберегающие диуретики, типичным представителем которых является Верошпирон, или спиронолактон. Наличие такой функции очень выгодно позволяет предупредить потери калия при сердечной недостаточности, ведь если назначать обычные диуретики которые обладают сильным действием (тот же самый Фуросемид или Лазикс), то у пациента возникнет гипокалиемия, и самым главным её осложнением могут быть даже не столько судороги икроножных мышц, сколько нарушение сердечного ритма. Возникновение пароксизма мерцательной аритмии на фоне массивной терапии диуретиками с потерей калия — классический и широко известный пример. Однако, и бесконтрольное применения верошпирона может привести к высокому калию крови, особенно в том случае, если пациент питается продуктами, богатыми калием.
Также калий в сыворотке повышен, если у пациента существует дефицит регуляторного гормона, альдостерона. И это бывает при различных формах надпочечниковой недостаточности. Такие пациенты наблюдаются у эндокринолога. Если возникает острая почечная недостаточность, либо хроническая патология почек, либо почечно-канальцевый ацидоз, то тоже возникает постепенное накопление калия в организме. К этому ведут, прежде всего, различные виды гломерулонефритов, гидронефроз, вторично-сморщенная почка, которые приводят к уменьшению функционального слоя нефронов и постепенному росту мочевины, креатинина и калия в плазме крови.
Избыточное поступление
Причиной высокого калия в крови может быть быстрое вливание растворов, содержащих калий, или переливание соответствующих объемов цитрата калия. Это полное парентеральное питание, когда пациент находится, грубо говоря, целиком на внутривенном вскармливании. Однако может быть и совершенно естественная гиперкалиемия, если пациент употребляет очень много бананов, грейпфрутов, помидоров, апельсинов.
Много калия содержат свежие соки, сухофрукты, а также употребление печёного картофеля в мундирах, когда калий не вываривается и не переходит в отвар. Однако, при естественном поступлении калия в организм, и нормальных механизмах его выведения никогда не возникает тяжёлой гиперкалиемии в плазме крови.
Калий покидает клетки
Причина повышенного уровня калия в крови вследствие выхода его из клеток, может быть связана с приемом в больших дозах бета-адреноблокаторов, таких лекарств от гипертонии и аритмии, как Обзидан, пропранолол, атенолол и другие. В том случае, если пациент с диагнозом хронической сердечной недостаточности принимает сердечные гликозиды, и у него возникла передозировка дигоксином, то его токсическое действие также может вызвать высокую концентрацию калия в крови за счёт выхода его из клеток.
Выше уже говорилось о псевдогиперкалиемии, и наиболее широко она представлена при распаде опухолевых тканей, при далеко зашедших онкологических заболеваниях, при резорбции большого участка кровоизлияния, при рассасывании инфильтративного очага, при ожогах, а также в случае острого внутрисосудистого гемолиза в больших объёмах. Чаще всего это происходит при различных отравлениях, и при укусах ядовитых змей.
Почему повышен калий в крови у больного сахарным диабетом? Вследствие дефицита инсулина. Это одна из причин. Кроме этого гипергликемию может вызывать длительный период лечебного голодания, интенсивные физические нагрузки, а также распад мышечных тканей, например, при краш-синдроме, или синдроме длительного раздавливания.
Читайте также:
Наконец, гиперкалиемия очень часто сопровождает такое широко известное неврологам и урологам состояние, как олигурия, или недостаточное вырабатывание почками мочи. Истинную олигурию не следует путать с острой задержки мочеиспускания, когда мочи в мочевом пузыре накапливается достаточно, но просто есть механическое препятствие к её выведению, например, аденома предстательной железы.
В случае истинной олигурии речь идёт о нарушении работы почек, и снижении скорости клубочковой фильтрации меньше 15 мл в минуту. Таковы основные причины повышения калия в крови. Как же проявляются симптомы гиперкалиемии?
Симптомы, признаки и диагностика высокого калия
Коварство гиперкалиемии в том, что они почти всегда протекает без всяких признаков. Признаки гиперкалиемии развиваются уже при довольно значительных повышениях концентрации этого элемента в плазме крови, и чаще всего возникают такие состояния, как диффузная общая и мышечная слабость, замедление частоты сердечных сокращений, дискомфорт в желудке, диффузное снижение мышечного тонуса и судорожные приступы.
Одним из наиболее достоверных и объективных способов подтверждения гиперкалиемии является запись ЭКГ. На ней видна характерная картина, которая связана с повышением длины интервала PQ, появления признаков замедления атриовентрикулярной проводимости, депрессии, или вовсе исчезновения предсердного зубца P, увеличения времени систолы желудочков, то есть расширение желудочкового комплекса QRS. В случае прогрессирования гиперкалиемии обычно возникает угрожающая жизни фибрилляция желудочков, вплоть до асистолии и остановки сердца. Как же можно диагностировать это состояние повышенного содержания калия в крови?
Конечно, когда врач подозревает какой-либо ионный сдвиг, то ему не следует сидеть у постели и ждать, пока проявятся те или иные симптомы гиперкалиемии у человека. Для диагностики, во-первых, необходимо измерить концентрацию калия в сыворотке крови, и если концентрация превышает значение, указанное в начале статьи, то тогда главное доказательство есть. Но этого мало. Врач должен выяснить, какие лекарственные препараты принимает пациент, оценить деятельность почек с помощью проведения пробы Реберга, и обязательно записать ЭКГ. Если у пациента существуют характерные факторы риска, такие, как сердечная недостаточность или почечная, приём лекарственных препаратов, такие как ингибиторы АПФ или калийсберегающие диуретики, то становится ясным не только сам факт или степень наличия гиперкалиемии, но и её возможная причина.
Если же в анализе повышен калий в крови, но нет никаких факторов риска и нет нарушения на ЭКГ, то, как раз и может быть феномен псевдогиперкалиемии, когда, в общем и целом в организме его содержание в норме. Если причиной высокого уровня калия в крови стал гемолиз в пробирке, то об этом должна сообщить лабораторная служба, и анализ необходимо взять снова, принимая меры против гемолиза.
Лечение
Как справиться с гиперкалиемией? Как понизить калий в крови? Тип борьбы зависит от степени выраженности расстройств. В том случае, если концентрация калия в плазме не превышает 6 мЭкв, и нет нарушения на ЭКГ, то никаких особо срочных мероприятий проводить не требуется. Достаточно отменить богатые калием блюда, и перевести пациента на другие лекарственные средства, которые не повышают его концентрацию в плазме крови.
В некоторых случаях можно дополнительно, отменив калийсберегающие диуретики, назначить обычной Фуросемид. Он усиливает выведение калия почками и быстро нормализует состояние. Однако это мероприятие необходимо проводить в стационаре и под контролем. Ведь очень быстро гиперкалиемия может смениться нормой, а затем калий понизится, и будет обратная картина. Кроме этого, большой объём жидкости, выведенной с диуретиками, может вызвать у пациента гиповолемию, или нехватку общего объёма жидкости.
Есть и лекарственная возможность лечения легкой формы гиперкалиемии, это так называемый полистиролсульфонат натрия. Его принимают каждые 6 часов по 30 г в 70 мл сорбитола. В результате организм получает своеобразную катионообменную смолу, которая сорбирует на себя калий, и усиливает перистальтику кишечника. Каждый грамм введённой смолы позволяет вывести один мЭкв калия, но этот эффект не быстрый, а медленный. Лекарственное вещество отдает натрий в организм и присоединяет к ней калий,
-
Читайте также:
Поэтому в том случае, если у пациента попутно перегружен организм натрием, например на фоне малого количества выделяемой мочи, нужно быть особенно внимательным. Повышение калия в крови можно также компенсировать приемом патиромера. Это своеобразная полимерная смола, которая уменьшает всасывание кальция в кишечнике. Это новый препарат, который был зарегистрирован в США в 2015 году, и на российском рынке он пока не присутствует. Она применяется у тех пациентов, у которых нельзя отменить ингибиторы АПФ и блокаторы ангиотензиновых рецепторов, но необходимо уменьшить гиперкалиемию. Вообще, лечение гиперкалиемии в легкой форме может быть плановым, и не требовать экстренных мероприятий.
Если у пациента более серьезная степень гиперкалиемии, до 6,5 мЭкв, то меры нужно применять быстро. Если нет изменения на ЭКГ и функция почек сохранена, то меры те же самое, как и при легкой степени. Если же уровень концентрации калия плазмы превышает 6,5 мЭкв на литр, то сразу же вводится от 5 до 10 единиц инсулина внутривенно, одновременно с быстрым введением концентрированной глюкозы, в количестве 50 мл. Чтобы предохранить пациента от гипогликемии, дополнительно проводят инфузию раствора декстрозы, это позволяет снизить калий плазмы.
Если же у пациента наблюдаются характерные для гиперкалиемия нарушения на ЭКГ, то необходимо вводить дополнительно и глюконат кальция внутривенно медленно в течение 10 минут. Его можно вводить и быстрее, если на ЭКГ есть более серьезные изменения. Роль кальция — противостоять токсичному влиянию высокого калия на миокард. Кроме глюконата кальция, можно использовать и хлорид кальция, но его очень трудно вводить внутривенно, ведь при быстром введении и при ошибках может он попадать мимо вены и вызывать некроз. Поэтому в настоящее время хлорид кальция вводится не через иглу, а только через постоянный венозный катетер. Кальций хорошо и быстро помогает, но, к сожалению, его эффект длится всего лишь полчаса. Это мера временная, которую следует повторять, и обычно её проводят как паллиативную в ожидании других методов лечения.
На несколько часов может снижать калий в плазме крови внутривенное введение бикарбоната натрия, ведь происходит ощелачивание сыворотки, за счёт присутствующей высокой концентрации натрия. Но этого делать не рекомендуется, поскольку он может запустить целый каскад биохимических сдвигов, например, за счет резкого падения концентрации кальция плазмы, а это дополнительно увеличивает токсичность калия для сердца.
Как понизить калий в крови при тяжёлой степени гиперкалиемии? Поскольку чаще всего в этом виноваты почки, и у пациента существует низкий коэффициент клубочковой фильтрации, то нужно немедленно начинать гемодиализ, или применять аппарат искусственная почка. Как правило, своевременно начатый гемодиализ является наилучшим способом вывода пациента из тяжёлой гиперкалиемии. Теперь даже читатель без медицинского образования знает, что означает повышенное содержание калия в крови, какими она проявляется симптомами, и как понизить калий.
