Если в анализе крови у ребенка возникают отклонения от нормы, то это настораживает не только педиатров, но и родителей. В некоторых случаях отклонения в результатах анализов от референсных значений хорошо согласуются с другими данными и формируют клинические и лабораторные симптомокомплексы, лежащие в основе диагноза. Но в некоторых случаях могут быть изолированные отклонения того или иного показателя от нормы. Такие «одиночные» нарушения всегда труднее интерпретировать и понимать, откуда они взялись. В частности, в педиатрии нередко встречается состояние, когда возникает у детей нейтропения, то есть у ребенка понижены нейтрофилы.
Часто первичное обращение к детскому гематологу связано именно с этой проблемой, и даже подсчитано, что каждое пятый визит к детскому гематологу связан с пониженными нейтрофилами в крови у ребёнка. О чём говорит это состояние, и как поступать в данном случае?
Сама по себе нейтропения у детей может быть верхушкой айсберга. Причиной может быть нарушение синтеза лейкоцитов в костном мозге, наследственные аномалии, разрушением этого вида лейкоцитов в периферической крови и даже следствием особого способа нахождения нейтрофилов в кровеносном сосуде, когда во время забора крови именно нейтрофилы почему-то туда не попадают. Они просто находятся не в центре кровеносного сосуда, куда проникает игла, а стараются располагаться около стенок сосуда.
Все эти состояния, приводящие к низкому количеству нейтрофилов в крови у ребенка, должны рассматриваться педиатрами и гематологами. Но самое главное — это определить не только причину, но и механизм развития нейтропении, поскольку это важно для понимания, следует ли такого ребёнка лечить или можно только наблюдать. Что вообще поднимается под детской нейтропенией? Низкие нейтрофилы в крови у ребенка – это сколько?
Нейтропения
Под детской нейтропенией понимают уменьшение числа этого пула лейкоцитов меньше полутора миллиардов в литре крови, то есть 1,5 x 109. Это показатель у детей, которые старше года. Если речь идет о малышах, то нейтропения у детей до года диагностируется, когда концентрация нейтрофилов в плазме крови меньше 1 х 109. От тяжести зависят и клинические проявления, которые могут заметить родители и врачи.
Существует градация по степени тяжести. Если:
- Нейтрофилы колеблются в пределах:1-1,5х109 — то это лёгкая нейтропения, она не вызывает учащение количества простуд, инфекционных симптомов и ребёнок не отличается от здоровых детей;
- Количество снижается, но не падает ниже 0,5 — то это состояние повышенного инфекционного риска, и считается умеренно пониженными нейтрофилами в крови у ребенка;
- Абсолютное число этих клеток-защитников снижается меньше 0,5 и колеблется в пределах 0,2-0,5 — то это уже гематологический дефект, риск инфекций у малышей увеличивается;
- Если их число падает меньше 0,2, то это свидетельствует уже о развитии состояния, угрожающего жизни ребенка, поскольку могут возникнуть тяжёлые инфекции, в основном, присутствующие у больных ВИЧ-инфекцией в стадии СПИДа, и называется оппортунистическими.
Кроме разделения по абсолютному числу клеток, нейтропению детского возраста классифицируют как острую (транзиторную), период которой не превышает 3 месяцев. В случае если снижены нейтрофилы у ребенка свыше трех месяцев, то можно ставить диагноз хронической изолированной нейтропении.
Удивительно, но представители разных рас и народностей могут иметь разное количество нейтрофилов, характерных для здорового человека. У некоторых представителей негроидной, африканской расы могут быть весьма низкие нейтрофилы. Но это носит физиологический характер, связано с особым фенотипом группы крови и не отражаться на качестве жизни.
Читайте также:
Если впервые получен такой результат анализов, то желательно анализ повторить. Может быть снижение числа нейтрофилов и ложным, например, когда кровь длительно доставляется в лабораторию, это существенно влияет на данный показатель. Все гранулоциты (а нейтрофилы являются их разновидностью), имеют тенденцию скапливаться между собой в комочки, и поэтому встречаются группами, а между группами нейтрофилов практически нет. И если анализ будет взят из такого межгруппового пространства, подобного чистому космосу между шаровыми скоплениями звёзд, то нейтрофилов там будет очень мало.
Кроме того, важно, в какое время суток будет определяться число нейтрофилов. Если анализ сдан очень ранним утром, то у некоторых детей показатель от 1,0 до 1,5 является физиологической нормой. Это тоже нужно учитывать.
Причины низких нейтрофилов в крови у ребенка
Очень важно определить гематологу и педиатру, какие же причины, внешние или внутренние привели к понижению нейтрофилов в крови у ребенка.
Под внутренними факторами можно понять специфические изменения созревания нейтрофилов в костном мозге, которых влияют на их количество. Внешние — это чаще всего, различные инфекции, влияние лекарств, или возникновение аутоиммунного процесса. Наконец, причины пониженных нейтрофилов у ребенка до года и старше могут быть врожденными, и это синдромы Барта, Швахмана, Костманна.
Инфекционные процессы как причина пониженного процента нейтрофилов у ребенка наиболее вероятна, особенно если речь идет об остром снижении нейтрофилов. Причиной чаще всего являются вирусы. Это цитомегаловирусная инфекция, вирус Эпштейна-Барр, сывороточный гепатит, вирус гриппа.
Если речь идет о бактериальных инфекциях, то пониженные нейтрофилы у ребенка вызывает грамотрицательная флора, и особенно тяжёлый грамотрицательный сепсис, которые изредка встречается у малышей, в том числе и у новорождённых. В настоящее время такие заболевания, как бруцеллёз, туляремия, тиф и иерсиниоз встречаются спорадически, поэтому роль этих заболеваний незначительна, но все же надо иметь их в виду, если у ребенка низкие нейтрофилы.
Если у ребенка имеется туберкулезный процесс, то он тоже приводит к нейтропении. Врожденный токсоплазмоз и малярия тоже уменьшает число этих клеток крови.
Значительно чаще снижение нейтрофилов в крови у ребенка вызывает приём различных лекарственных препаратов, и особенно при назначении химиотерапии. Такой лекарственное ассоциированный процесс трудно предсказать, и это реакция может возникнуть не только при назначении лекарства и лечении, но даже уже и после его отмены, вплоть до срока в полтора месяца.
Какие препараты являются миелотоксичными? Вот они: анальгин, ибупрофен и индометацин из группы НПВС, карбамазепин и вальпроаты в том случае, если ребёнок страдает эпилепсией, различные цитостатики и иммунодепрессанты. Из антибиотиков вызывают пониженное содержание нейтрофилов в крови у ребенка сульфаниламиды и пенициллины.
-
Читайте также:
Из внешних факторов к транзиторной нейтропении может привести недостаточность меди, фолиевой кислоты и витамина B12, снижение фракции альбумина в плазме крови, а также хроническая недостаточность питания.
В том случае, если снижены нейтрофилы в крови у ребенка дольше трех месяцев, то скорее всего, речь идет об иммунной и аутоиммунной форме. В случае новорожденных это может быть нейтрофильная трансплацентарная несовместимость, которая может проявляться вплоть до сепсиса новорожденных. Такая иммунная нейтропения может и самостоятельно пройти, через один-два месяца, когда материнские антитела исчезают. Но если речь идёт о легкой степени, то такая бессимптомное понижение нейтрофилов у грудного ребенка может сохраняться у малышей до возраста 6 месяцев.
Хронические аутоиммунные формы у грудных детей почти всегда протекают доброкачественно, несмотря на незначительное число нейтрофилов, и обычно спонтанно проходят в возрасте 4-5 лет. Если речь идет о старших детишках, то нужно исключать у них иммунную патологию, связанную с лимфопролиферативным синдромом и исключать общую иммунологическую недостаточность. В диагностике этих состояний не обойтись без развернутого исследования иммунограммы.
Наконец, хронически низкий уровень нейтрофилов в крови у ребенка может быть следствием системных коллагенозов, например синдрома Фелти, системной красной волчанки и ревматоидного артрита. При лечении основного заболевания купируется и феномен нейтропении и она исчезает. Как же протекает нейтропения, и какие клинические проявления можно обнаружить?
Клинические симптомы
Изолированное понижение нейтрофилов в крови у ребенка всегда трудно заметить. И самое главное — это тщательно собрать инфекционный анамнез. Это всегда дело хлопотное, поскольку нужно узнавать условия проживания и здоровья членов семьи, о наличии домашних животных. Нужно узнать о состоянии ротовой полости ребёнка, пломбировании зубов, о наличии других инфекционных процессов.
Нужно помнить, что нейтропения обычно приводит к тому, что общее воспаление, характерное для здоровых детей, выражено весьма вяло. Если речь идет о локальных воспалительных симптомах, например, о гнойном процессе на коже, то гиперемия тканей и отёк — слабые, болевой синдром выражен нечётко, или может отсутствовать вообще, поскольку нейтрофилы способны в очень ограниченном количестве запускать типичный воспалительный процесс слишком слабо. Поэтому можно с грустью констатировать, что выраженность клинических проявлений состоит в их невыраженности.
А какой должна быть диагностика?
Выше уже говорилось, что результат однократного анализа нельзя принимать на веру. Корректная постановка этого диагноза с помощью единственного исследования невозможна. В том случае, если обнаружено мало нейтрофилов в крови у ребенка, необходимо обратить внимание на другие пулы лейкоцитов. Обычно если речь идёт действительно о нейтропении, то в анализе может быть моноцитоз, увеличиваться количество эозинофилов, и это подтвердит настороженность педиатра и назначение консультации гематолога.
Ежемесячно в течение 3 месяцев необходимо повторить трижды этот анализ, чтобы подтвердить нейтропению. Если же речь идет о длительной нейтропении, или состоянии средней степени тяжести, то практически всегда необходимо брать пункцию костного мозга, чтобы определить, насколько угнетен кроветворение этого ростка, то есть какой глубины существует миелосупрессия.
-
Читайте также:
Естественно, нужно исключать острый миелоидный лейкоз, и это, пожалуй, главное, зачем необходимо делать пункцию костного мозга у ребёнка с нейтропенией. Исследовать также нужно содержимое костного мозга цитогенетическими способами, чтобы исключить наследственные заболевания, и это необходимо при тяжелых врожденных формах нейтропений, перед тем как начинать лечение.
Если нейтропения тяжёлая, но имеет хроническую форму, то необходимо проводить генетические хромосомные анализы, для исключения наследственных болезней, которые могут трансформироваться в острый миелобластный лейкоз. Это состояние может растянуться на несколько лет, поэтому такой лабораторный генетический мониторинг должен проводиться неоднократно, под руководством гематолога или генетика.
В случае подозрения на иммунную природу необходимо исследования антинейтрофильных антител, при наличии риска хронической вирусной инфекции проводится иммуноферментный анализ, полимеразная цепная реакция. Наконец, при подозрении на недостаточность питания и авитаминоза обязательно нужно изучить концентрацию цианокобаламина, меди, а также фолиевой кислоты.
Особенности лечения
Лечение нейтропении у детей проводить не обязательно, не всю изолированную нейтропению нужно лечить. Если она имеет лёгкую тяжесть, то риск развития инфекции минимален, она разрешится самостоятельно, и можно только лишь ее наблюдать. Если нейтропения, и наличие агранулоцитоза сопровождается лихорадкой, инфекционными симптомами, — то необходима немедленная госпитализация, и антибактериальное лечение, с упором на ликвидацию анаэробной флоры, профилактическое назначение противогрибковых средств и стимуляторов иммунитета.
Если же есть тяжёлая нейтропения, то применяется рекомбинантный человеческий колониестимулирующий фактор, тот же самый Нейпоген. Его введения вполне достаточно, чтобы повысить число гранулоцитов до единицы, что обеспечит нормальную противоинфекционную защиту. Вводить необходимо или ежедневно, или через день, или три раза в неделю. Использовать Нейпоген можно длительно, в том числе многие годы, но дозу необходимо корректировать с учетом роста ребенка и повышения его массы тела. Существует и пегилированная форма колониестимулирующих факторов, но это препарат (Экстимия) значительно дороже.
Всё-таки нужно быть очень аккуратным при длительном использовании колониестимулирующих факторов, поскольку избыточная стимуляция костного мозга может повысить риск развития острого миелобластного лейкоза. Если разумно применять терапию колониестимулирующими факторами, то они способны поддержать нормальное количество нейтрофилов вообще и гранулоцитов, и обеспечить нормальное качество жизни. Других лекарств при этих состояниях нет.
Если назначать гормоны, то они могут повысить число нейтрофилов, но за счёт выхода готовых форм из костного мозга. При этом реальная продукция их не повышается, но значительно увеличивается риск инфекционных поражений за счет общего иммуносупрессивной свойства глюкокортикоидов, а также различных токсических эффектов, стероидного сахарного диабета и остеопороза. Если говорить о трансплантации стволовых клеток, то это до сих пор метод дискутабельный, средство радикальный терапии, без четких и доказанных результатов.
