Изредка (обычно у тяжелых больных) в простых, рутинных анализах, к которым относится и общий анализ крови, можно встретить какие-то неясные профессиональные аббревиатуры. К их числу относится и загадочная аббревиатура ТЗН. Что это такое? Это аббревиатура относится к лейкоцитам, поскольку именно эти белые кровяные тельца наиболее разнообразны, и подразделяются на несколько классов. ТЗН означает токсическая зернистость нейтрофилов. Почему она появляется, при каких условиях, что она обозначает, и есть какие-либо другие аномалии?
Мы уже описывали особую аномалию строения лейкоцитов, которая называется пельгеровская аномалия, и об этом есть специальная статья. Речь идёт о гипосегментации ядер нейтрофилов, которая не влияет на их свойства и функцию. Желающих мы отсылаем к этому материалу.
Когда проводится стандартный общий анализ крови, то обычно в него включается исследование лейкоформулы. А если нужно исследовать какой-либо сложный препарат, или картина крови неясна, то тогда проводится ручной подсчет лейкоцитов под микроскопом, с окраской мазка специальными красителями. Поэтому в начале мы расскажем о том, как выглядят в фиксированном препарате периферической крови окрашенные нормальные, зрелые нейтрофилы.
Немного о нейтрофилах
Если в эритроцитах и тромбоцитах нет никаких внутренних, видимых простым глазом под микроскопом структур даже при сильном увеличении, то специальные виды окраски позволяют различать отдельные субпопуляции среди лейкоцитов, по цвету и разнообразию внутриклеточных структур. Известно, что разные виды лейкоцитов различно воспринимают различные красители, и вместе с такой информацией, как их размеры, форма ядер, наличие включений, их можно уверенно распознать, изучая мазок под микроскопом.
Обычно врач-лаборант ставит угол мазка под объектив, берёт направление вдоль препарата, и, двигая микропрепарат зигзагами, чтобы рассмотреть его с разных сторон, пересчитывает 100 встретившихся на пути лейкоцитов, и полученные цифры различных субпопуляций записываются в процентах. А затем, когда известно общее количество лейкоцитов, можно перевести это относительное количество в абсолютное.
Итак, все виды лейкоцитов подразделяются на две большие субпопуляции, гранулоциты и агранулоциты. К агранулоцитам относятся моноциты и лимфоциты, они нас не интересуют, токсической зернистости в них не встречается. Нас интересуют только лишь нейтрофилы. А это значит, что эозинофилы, с розовыми и оранжевыми гранулами нас тоже не будут интересовать. Их в норме встречается не так много, не более 5%. Базофилы, гранулы которых принимают основные красители и окрашиваются синим цветом, встречающиеся в 1% в норме, нам тоже не нужны, а нужны нам только нейтрофилы. Этих лейкоцитов в периферической крови находится больше всего.
Нормальный, зрелый нейтрофил имеет ядро, которое подразделяется обычно на 4-5 сегментов, а в цитоплазме у него есть гранулы. Если препарат окрашен стандартно (по Романовскому-Гимзе), то тогда эти гранулы под микроскопом имеют фиолетовый цвет. Молодые нейтрофилы, у которых ещё ядро не разделилось на дольки, или сегменты, называются палочкоядерные, или «палочки», и их не должно быть в периферической крови более 5%. Если количество «палочек» возрастает, это говорит о нехватке нейтрофилов на периферии, чаще всего причина — это интенсивное воспаление. В этом случае красный костный мозг бросает в бой все свои резервы, и в периферическом мазке могут быть даже и более ранние предшественники зрелых нейтрофилов. Например, метамиелоциты и миелоциты.
Такое состояние бывает при тяжелых инфекциях, когда костный мозг вынужден полностью отдать даже еще не созревшие клетки на борьбу, и это феномен так называемого лейкоцитарного сдвига формулы влево. Также это состояние может возникнуть и при хроническом миелолейкозе, но этот феномен мы рассматривать не будем. Маркером тяжелого воспалительного, инфекционного процесса будет и токсическая зернистость нейтрофилов. Поэтому вряд ли, среди полного здоровья она обнаружится при прохождениии планового медосмотра, или, например, у спортсмена.
Как выглядит ТЗН?
Если у больного инфекционным заболеванием вместо нормальных гранул внутри цитоплазмы нейтрофилов будут находиться большие, грубые, гранулы, то тогда можно говорить о токсической, или токсогенной зернистости нейтрофилов.
Читайте также:
Эти аномально большие гранулы образовались вследствие сворачивания, или коагуляции белков цитоплазмы нейтрофилов, под влиянием химически активных продуктов интоксикации, которая неизбежно возникает при воспалении и инфекциях. Токсическая зернистость нейтрофилов — не единственный признак. Ее относят к так называемым дегенеративным изменениям лейкоцитов, и кроме токсической зернистости, известно еще несколько таких аномалий. Их мы рассмотрим ниже. Причиной их появления может быть не только выраженная интоксикация организма, но и химическое отравление, действие ионизирующей радиации. Собственно, само интоксикация тоже может быть не только вследствие тяжелой инфекции, но, и например, хроническая, как последствие распада опухолевой ткани при онкологическом процессе.
Возвращаясь к токсической зернистости, можно грубо сравнить её со свариванием яичного белка, поскольку коагуляция белка, денатурация, — это есть процесс сваривания, только не вследствие высокой температуры, а вследствие воздействия химических катализаторов в очаге воспаления. Ещё в 1931 году было указано, что такие грубые гранулы в лейкоцитах встречаются чаще всего при различных формах воспаления.
Диагностическое значение токсической зернистости нейтрофилов в том, что её появление на фоне сдвига лейкоцитарной формулы влево может говорить об утяжелении процесса, и даже возможности неблагоприятного исхода. Обычно возникают такие нейтрофилы при обширных гнойно-септических заболеваниях, крупозной пневмонии. Пожалуй, больше всего токсическая зернистость нейтрофилов, и, причём индуцированная лечением, возникает после сеанса лучевой терапии, когда распадается большое количество опухолевой ткани и с неизбежным проникновением в кровь токсических продуктов распада.
Однако самая выраженная токсигенная зернистость нейтрофилов наблюдается при:
- крупозной пневмонии, когда рассасывается воспалительный инфильтрат в легком;
- тяжелом септическом состоянии. Оно называется септикопиемией, тогда в циркулирующем русле крови находятся гнойные очаги, а микробы в них не только находятся, но и размножаются;
- обширных флегмонах, перитоните;
- осложнённых и деструктивных формах острого аппендицита, таких, как гангренозный аппендицит.
Известно, что когда червеобразный отросток начинает распадаться с присоединением анаэробной флоры и гангренозного процесса, то иногда отсутствует типичная клиническая картина. Нет симптомов раздражения брюшины, температура тела повышены незначительно, а лейкоцитоз в крови, который может говорить о воспалении, отсутствует. Но вот наличие токсогенной зернистости нейтрофилов при смазанной клинической картине, позволит врачу насторожиться, и принять срочные меры по ликвидации возможной катастрофы в брюшной полости
Конечно, наука не стоит на месте, и сейчас хирург может лапароскопически осмотреть брюшную полость, и увидеть всё, что там произошло. Но всё-таки, такую полезную информацию о причинах тревожного состояния организма, как токсическая зернистость нейтрофилов, нужно учитывать.
Как обнаруживают ТЗН?
В некоторых случаях опытные врачи-лаборанты могут увидеть грубую зернистость и при обычном способе окраски мазка крови. Но иногда она бывает очень деликатная и мелкая, так называемая пылевидная. Даже если мазок будет качественно окрашен, то такая слабая зернистость может быть незаметной, особенно для неопытного лаборанта. А если перекрасить, передержать мазок, то за такую тревожную токсическую зернистость нейтрофилов можно принять и обычные гранулы. Поэтому в пору расцвета лабораторного дела были предложены особые методы, которые позволяют выявить токсическая зернистость. Это так называемый метод Фрейфельда.
Для этого используется спиртовый раствор фуксина, карболовая кислота и метиленовая синька. Неудобство в том, что каждый раз смесь нужно готовить перед покраской, этот краситель не хранится долго. Вначале мазок крови фиксируется метиловым спиртом, затем его окрашивают течение часа, промывают и высушивают. Такой способ позволяет выявить в цитоплазме нейтрофилов самые разные виды токсической зернистости, от самой лёгкой, пылевидной, до грубых хлопьев. Увеличение хлопьев, и всё более грубые их контуры прямо пропорциональны тяжести патологического процесса.
Чтобы оценить количественно токсическую зернистость, лаборант берёт после окраски уже не 100 произвольных лейкоцитов, когда считает лейкоформулу, а непосредственно 100 нейтрофилов, и подсчитывает количество нейтрофилов с токсической зернистостью на 100 обычных нейтрофилов. Также в результате анализа обязательно указывается качественная оценка зернистости. Она может быть мелкой, средней или крупной, пылевидной или хлопьевидной.
Особенно следует подчеркнуть, что при туберкулезном процессе, даже который протекает тяжело, никогда не возникает токсической зернистости нейтрофилов, и это важный диагностический факт. Поэтому когда приходится дифференцировать туберкулез с пневмонией, объемным процессом в легких нетуберкулезной этиологии, то нередко, этот «древний», но точный способ приходит на помощь.
Другие виды дегенерации
Чтобы не возвращаться к теме аномального строения лейкоцитов, рассмотрим некоторые другие феномены, которые могут быть указаны в результатах анализов:
- тени Боткина-Гумпрехта. Это почти разрушенные лейкоцитарные ядра, вместе с остатками ядрышек. Такой характерный мазок даёт опухолевая масса в случае хронического лимфолейкоза;
- ·ельца Князькова – Деле. Так называются большие голубые участки цитоплазмы нейтрофилов, в которых нет гранул, имеющие бледный цвет.
- Они встречаются при тяжелых септических поражениях, при скарлатине, при ожогах, коревой инфекции. Физически это распавшиеся фрагменты шероховатой эндоплазматической сети нейтрофила, и обрывки РНК. Интересно, что они имеют тоже токсическое происхождение, но вместе с токсической зернистостью в одной клетке почти не встречаются: возникает или один процесс, или другой. Объяснение этому понятное, если есть в клетке белок цитоплазмы, то он денатурирует, и образуются гранулы ТЗН. А если белокпродуцирующий аппарат и рибосомы разрушены, то белка нет, ТЗН взяться неоткуда;
- маркером особой тяжести заболевания и интоксикации является и вакуолизация цитоплазмы. Она наблюдается реже, чем токсическая зернистость, но весьма характерна для крайне тяжелого сепсиса, острой дистрофии печени.
Выглядят она как дырявые лейкоциты, или простреленные насквозь. Физической основой служит жировая дистрофия клеток крови. А поскольку проводят фиксацию мазка спиртом, то эти капельки жира растворяются, и появляется характерная картина вакуолизации. Вакуолизация цитоплазмы является даже более грозным симптомом, чем токсическая зернистость. Ведь токсическая зернистость говорит всего лишь о дегенерации белка, а вакуолизация — о том, что идёт глубокая форма клеточной дистрофии во всём организме;
- наконец, есть и так называемые зёрна Амато. Они напоминают запятую, или небольшие округлые или овальные включения. Зерна обычно окрашиваются в голубой цвет, но внутри них наблюдаются вкрапления фиолетовых или красноватых пятнышек. Они характерны в нейтрофилах при скарлатине, но могут появляться и при других инфекциях.
Заключение
К сожалению, эта статья рассказывает об элементах «высшего пилотажа» лабораторной техники и мастерства-врача лаборанта, «дела давно минувших дней, преданья старины глубокой». Все эти аномалии наизусть знали старые специалисты, для которых основным и единственным способом изучения анализов крови являлось исследование собственными глазами окрашенных мазков.
Теперь, с введением в лабораторную технику автоматических анализаторов, в век царства эритроцитарных и лейкоцитарный индексов, эти структурные изменения нейтрофилов может увидеть, пожалуй, да и то редко, только старый специалист по лабораторной диагностике.
Даже врачи-гематологи, которые обязаны вручную просматривать наиболее сложные в диагностическом отношении мазки анализов крови, чаще всего действительно знают свою, гематологическую патологию. Они хорошо умеют различать различные типы патологического кроветворения, наличие бластов в периферической крови, изучать пунктаты костного мозга при лейкозах и талассемиях. Но вот ручное микроскопирование анализов пациентов с тяжелым сепсисом или скарлатиной теперь происходит очень нечасто.
Даже в том случае, если речь идет об обнаружении и идентификации патогенных микроорганизмов в периферической крови, то просто берут кровь на гемокультуру, кровь на стерильность, и производят бактериологический посев. Обилие способов ПЦР-диагностики тоже сделало возможным сразу же качественно обнаружить возбудителя в крови. Поэтому в настоящее время все вышеописанные аномалии структуры лейкоцитов скоро уйдут в прошлое, и наверное, лет через 50 о них никто не вспомнит.
