Чем опасен повышенный билирубин в крови?

Кроме термина «высокий билирубин», мы часто будем пользоваться простым понятием: «желтуха». Поэтому заголовок этой статьи можно перевести на обычный язык: чем опасна желтуха? Желтуха — это и есть высокая концентрация билирубина в плазме крови, настолько высокая, что ее видно простым глазом. Прежде, чем говорить о том, чем опасен повышенный билирубин в крови, и вообще о том, можно ли так ставить вопрос, нужно рассказать о его разновидностях. Билирубин бывает прямой и непрямой, и из этих двух фракций складывается общий билирубин. И опасности подстерегают с двух сторон: повышение прямой фракции говорит об одних «проблемах», а повышение непрямой ведёт к другим патологическим состояниям.

Как образуется билирубин и каким он бывает?

Вспомним, что билирубин это — переработанное соединение, продукт утилизации гемоглобина, — того самого вещества который переносит кислород и углекислый газ и придает красный цвет нашей крови. Гемоглобина в крови довольно много, и после того, как красное кровяное тельце, или эритроциты проживёт 4 месяца (такова средняя продолжительность его жизни), гемоглобин утилизируется. В основном, этот процесс распада эритроцитов происходит в селезенке, которую образно называют «кладбищем эритроцитов». При разрушении гемоглобина железо, входящее в его состав, используется сразу же для других целей, а белковая часть и превращается в билирубин.

Свободный, или непрямой билирубин, который сразу же получен, весьма ядовит. Его нельзя долго держать в таком состоянии, и поэтому он очень быстро соединяется с альбуминами плазмы и транспортируется в главную биохимическую «фабрику» нашего организма — печень. Там он надежно соединяется с глюкуроновой кислотой. В результате образуется прямой билирубин, который еще называется конъюгированный, а эта реакция — конъюгация. Конъюгация позволяет билирубину и желчи растворяться в воде, и это свойство используется для пищеварения. Названия «прямой» и «непрямой» чисто исторические. В условиях лаборатории конъюгированный билирубин давал прямую реакцию, а нерастворимый, или неконъюгированный – непрямую.

Роль билирубина достаточно велика: он входит в состав желчи, помогает переваривать жиры, облегчая доступ к жирам ферментам поджелудочной железы. Он является главной субстанцией, окрашивающей желчь, а также источником пищи для бактерий кишечника. Собственно, билирубин и окрашивает в норме человеческий кал в виде стеркобилина – одного из своих производных.

Каждый день у взрослого человека вырабатывается в среднем 300 миллиграммов билирубина. Это позволяет насытить им кровь взрослого человека в концентрации от 5 до 20 микромоль на литр (мкмоль/л). Таковыми являются физиологические пределы общего (прямого+непрямого) билирубина у здорового человека. Если его концентрация превышает 30-35 мкмоль/на литр, то уже можно увидеть желтушность кожных покровов, в первую очередь — склер, которые в просторечии называются белками глаз. Одним из самых ранних признаков желтухи, кроме белков глаз, является пожелтение уздечки языка, которая находится на его основании и которую каждый может увидеть в зеркало, подняв язык и зацепив его кончик за верхние зубы.

Возможно вам будет также полезна наша статья Что значит повышенный билирубин в крови?.

Чем грозит повышенный билирубин в крови? А это в зависимости от того, какая из фракций билирубина повышена. Какие варианты желтухи возможны, и что они означают?

Разновидности желтухи и их оценка

Различают три вида желтухи: надпеченочная, печеночная и подпеченочная. Эти названия очень удачны, поскольку позволяет выделить печень как узловой пункт метаболизма билирубина. Иными словами:

• надпеченочная желтуха (причина – над печенью, в самом начале пути билирубина), называется гемолитической;
• печеночная – паренхиматозной (что – то случилось в ткани самой печени, ее паренхиме);
• подпеченочная же именуется механической, или обтурационной, так как причиной чаще всего будет просто механическое препятствие, закупорка (обтурация).

Не стоит бояться этих терминов. На самом деле, все очень просто. Выше мы говорили, что билирубин — это результат распада гемоглобина. Поэтому в том случае, если ещё до образования билирубина и его трансформации в печени начнёт распадаться масса эритроцитов, например, при различных анемиях, при отравлениях гемолитическими ядами, то будет именно этот вид желтухи. Также эта ситуация бывает, когда печень не способна захватить и преобразовать поступивший в нее билирубин. Такая ситуация может быть, например, при болезни Жильбера. К чему приводит повышенный билирубин при этой надпеченочной желтухе?

Чем опасна надпеченочная желтуха?

Выше было сказано, что этот вид желтухи образуется или при избыточном распаде красных кровяных телец, или при невозможности связать свободный билирубин в печени, поэтому здесь будет рост, в основном, за счет первой, или непрямой фракции билирубина. Если у пациента повышен общий билирубин свыше указанных выше пределов, и, главным образом, виновата непрямая фракция, то могут быть следующие диагнозы и патологические состояния. Чем опасен повышенный билирубин непрямой фракции, или, точнее, по какой причине он повышается (ставить вопрос об опасности некорректно)?

Это могут быть:

• токсические поражения, связанные с отравлениями гемолитическими ядами (укус ядовитых змей);
• аутоиммунные процессы;
• наследственные болезни. К ним принадлежит врожденный микросфероцитоз, или болезнь Минковского-Шоффара, серповидноклеточная анемия и талассемия;
• к гемолизу приводит хронический глубокий дефицит витамина B12, который вызывает пернициозную анемию;
• избыточный распад гемоглобина возникает при массивном гемолизе, который вызван переливанием несовместимых групп крови;
• при септических состояниях;
• при малярии.

В том случае, когда существует кровоизлияние в органы или ткани, и там наблюдается повышенное всасывание образовавшегося гемоглобина, тоже может возникать такая желтуха. Это обширные гематомы, геморрагический инфаркт легкого, или инфаркт миокарда.

Физиологическая желтуха новорожденных

Непрямой билирубин довольно часто повышается в крови у новорождённых, это происходит примерно в первые три дня после родов и это нормальный процесс (подробнее см. статью Норма билирубина у новорожденных).

При этом фетальный (плодный) гемоглобин, который был необходим плоду на последних месяцах беременности, после перехода на дыхание атмосферным воздухом, (то есть после родов) уже становится ненужным. Эритроциты, содержащие фетальный гемоглобин, распадаются, а ферменты печени у малыша ещё недостаточно созрели, чтобы утилизировать этот ставший ненужным гемоглобин быстро и в короткий срок.

В результате и появляется феномен физиологической желтухи новорожденных. Если это состояние длится долго, то нужно принимать меры к диагностике, и в первую очередь — исключать патологию печени, а также наследственную гемолитическую болезнь.

В некоторых случаях речь может идти о резус-конфликтной беременности. Именно поэтому показатели общего билирубина у малышей гораздо выше, чем у взрослых, даже в норме:

• в первый день жизни концентрация билирубина 58 – 197 мкмоль/л;
• в период от 2 до 6 дней — от 26 до 205 мкмоль/л;
• и только лишь к концу первой недели жизни билирубин у малышей становится таким, каким он и должен быть всю оставшуюся жизнь: от 5 до 21мкмоль/л, и из них прямая фракция — не более 5 мкмоль/л, остальное – непрямой билирубин.

Нужно знать, что непрямой билирубин является весьма токсичным, поскольку он ещё не связан с глюкуроновой кислотой. Хотя в норме он есть в крови, но он из нее быстро уходит на обезвреживание в печень. Поэтому такая длительность затянувшегося гемолиза у новорождённых может приводить к поражению центральной нервной системы, вследствие токсического влияния на головной мозг.

Таким образом, сказать, чем опасен высокий билирубин даже внутри этого отдельного вида желтухи, не представляется возможным. Он опасен болезнью крови, или сепсисом, или малярией и так далее. Но самое главное – в случае высокой непрямой фракции речь идёт о массивном распаде гемоглобина, находящегося в крови. Требуется диагностический поиск.

Подпеченочная желтуха, или когда высок прямой билирубин

Само собой разумеется, если мы рассуждаем о прямом и непрямом билирубине, то в результате анализа они должны быть. Одного общего билирубина мало. На самом деле, при развернутом анализе вычисляется общий билирубин и количество прямой фракции. Затем из общего вычитается прямая фракция, и в остатке мы получаем непрямой билирубин. Он был повышен в случае гемолиза, и рассматривался в предыдущем разделе.

Если же повышается, в основном, прямая фракция, то речь идёт о невозможности проникновения образовавшегося билирубина в двенадцатиперстную кишку. Когда это возможно? На что влияет повышенный билирубин в крови из прямой фракции? Напомним, что в норме прямая фракция не превышает 5 микромоль на литр.

Подпеченочная желтуха чаще всего свидетельствует о застое желчи внутри печени, но главное препятствие, как правило, находится вовсе не внутри желчевыводящих протоков, находящихся в самой печени, а во внепеченочных путях.

Чаще всего, причиной являются камни в желчном пузыре, различные опухоли, сдавливающие выводные отверстия, а также стриктуры, например, рубцовые сужения. Главной причиной, естественно, является желчнокаменная болезнь, а иногда такое редкое заболевание, как склерозирующий холангит.

Довольно часто при глубоко зашедшем хроническом алкоголизме, подпеченочная желтуха свидетельствует о развитии билиарного цирроза печени. Причиной может быть также рак поджелудочной железы, и особенно — ее головки. В этом случае опухоль может затронуть структуры выведения желчи, что приведет к развитию механической, или подпеченочной желтухи. Она поэтому и называется механической, что препятствием чаще всего служит физическая причина: камень или рубец. Следует сказать ещё о том, что когда сдавлены, желчевыводящие пути, то прямой билирубин попадает не только в кровь, но и в мочу. В этом случае моча также приобретает темный цвет.

Очень редко у малышей, в одном случае из 10000 родов, диагностируется атрезия желчевыводящих путей, которые заканчиваются слепо, и не открываются желчными протоками в желчный пузырь. Это тяжелая патология, при которой очень сильно повышается прямая фракция в крови, и необходимо срочное хирургическое вмешательство. В некотором случае таким малышам требуется трансплантация печени.

При этом виде гипербилирубинемии также нужно продолжать диагностику — искать причину застоя желчи, выполнять УЗИ печени и желчного пузыря, брать дополнительные анализы на щелочную фосфатазу, и желчные кислоты. В том случае, если у пациента возникает мучительный кожный зуд, то это сочетание с повышением указанных ферментов часто говорит о холестазе, или недостаточном выделении основных компонентов желчи, которые задерживаются уже внутри самой печени. Как видно, узнать, чем грозит повышенный билирубин за счет прямой фракции, тоже однозначно нельзя.

Паренхиматозная или печеночная желтуха

А что будет, если у пациента и прямой билирубин будет высокий, и непрямой тоже? Это будет говорить о том, что и захват билирубина из крови нарушен, и образование желчи с ее выведением также недостаточны. Паренхиматозная, или печеночная желтуха, соответственно, связана с болезнью печеночной ткани. Поэтому многие заболевания печени, нарушающие ее функцию, приводят к печеночной желтухе

Чаще всего это такие заболевания, как острый и хронический вирусный гепатит. Гепатит А, который течёт как обычно кишечная инфекция, и передается через воду – самый безопасный вариант из всех гепатитов. Существуют вспышки вирусного гепатита, в том числе и у детей, но это желтуха проходит бесследно. Гораздо опаснее желтуха при вирусном гепатите B, поскольку он передается через кровь, как половым путем, так и при инъекции наркотиков, и медицинских манипуляциях нестерильным инструментарием.

При вирусном гепатите C вообще не может быть никаких проявлений, в том числе и желтухи. Но недаром его называют «ласковым убийцей», поскольку он течёт скрыто и очень долго. В результате такой скрытый случай может закончиться образованием рака печени – гепатоцеллюлярной карциномы. К счастью, в последние годы изобретено действительно замечательное средство от вирусного гепатита C: это препарат софосбувир. К сожалению, стоимость препарата запредельно высока: оригинальный препарат Sovaldi будет стоить 126 руб. за упаковку, а таких упаковок на курс требуется немало: за трехмесячный курс – около 400 – 500 тысяч. Тот же софосбувир, но в виде индийских дженериков SoviHep 28таб (400 мг), цена курса может быть вдесятеро меньше – 50 тысяч рублей.

Кроме вирусных гепатитов, высокий показатель обоих фракций говорят о хроническом алкогольном поражении печени, различных разновидностях цирроза, о паразитарных поражениях печени, например эхинококкозе, описторхозе. Может быть подобный вид желтухи и при инфекционном мононуклеозе как разновидности токсического гепатита. Наконец, причиной могут быть метастазы, или большие опухоли в печени.

Таким образом, мы поняли, что не имеют смысла такие вопросы, как «последствия повышенного билирубина» или «чем опасен билирубин». Сам по себе, находясь в физиологических пределах, и транспортируясь механизмами, которые существуют у здорового человека, билирубин нисколько не опасен. Опасна только лишь его непрямая фракция, поскольку она действительно токсична, если превышает свои физиологические рамки. Соответственно, нет такого понятия, как «последствия высокого билирубина». Высокий билирубин — это маркер, сигнал, который может говорить о самых разных заболеваниях и с самыми разными последствиями. Иногда высокий билирубин  у беременных может быть вариантом нормы.

Существуют последствия различных заболеваний, маркером которых служат повышение уровня билирубина. Следует помнить, что в некоторых случаях высокий билирубин может быть вызван и приемом некоторых медикаментов, и, чаще всего, — это так называемые антигельминтные препараты, с помощью которых лечат глистные инвазии. Их прием довольно часто приводит к повышению непрямой фракции, но после окончания лечения показатели приходят в норму.

В заключение следует сказать, что высокий уровень билирубина — то первая ступень к пониманию, что в организме что-то произошло. После этого нужно понять, за счет какой фракции повышен билирубин, и тогда уже будет более-менее определен тот перечень заболеваний и патологических состояний, которые могут привести к высокому уровню билирубина. Или причина в крови, или есть препятствие выходу желчи в кишечник, или это болезни, снижающие функцию печени. В любом случае, результат анализа — повод начать обследоваться и выставить диагноз. А ставить вопрос об «опасности» билирубина – это то же самое, что говорить об опасности автобуса или грузовика в принципе. Да, он может наделать много бед, но каких, когда, где, и при каких обстоятельствах – неизвестно.