В этой статье расскажем о природе вирусе Эпштейн-Барра и многочисленных анализах на этот вирус, их разновидностях и расшифровке. Вирус Эпштейн-Барра или, как говорят чаще – Эпштейн-Барр бужем иногда подменять аббревиатурой ВЭБ. Из этой статьи вы узнаете:
- Почему при всех плюсах современная реакция ПЦР в реальном времени является недостаточно информативной;
- Что такое иммуноблотинг, и каковы его преимущества в поиске вируса Эпштейн-Барр в анализе крови. Когда его надо применять;
- Сколько стоят эти анализы в крупных лабораториях в начале 2020 года в России.
Но начнем мы, как обычно, с описания виновника сегодняшней статьи, и дадим представление о том, что такое ВЭБ, и каково его место в живой природе.
Вирус, его строение и антигенная структура
Напомним, что все вирусы представляют собой особое царство, и, строго говоря, не являются живыми существами. Они представляет собой голую наследственную информацию, окруженную белковой оболочкой. Вирусы – это «смысл жизни», голая наследственность. Самостоятельно вирусы, будучи предоставлены сами себе, не могут размножаться: у них нет никаких механизмов самовоспроизводства. Для этого требуется внедриться в клетку хозяина или, точнее, жертвы. После этого клетки носителя вируса, или больного, будут штамповать отдельные вирусные частицы — вирионы, десятками и сотнями миллионов, используя собственные мощности. Только собственные клеточные органеллы и совокупность реакций уже будут служить не себе, а использоваться для копирования и синтеза наследственного вирусного материала и его белков.
Этот основной принцип «абсолютного паразитизма» относится ко всем без исключения вирусам, а не только к виновнику настоящей статьи. Кроме этого, вирусы, в отличие от микроорганизмов, и еще более высоко усовершенствованных простейших не имеют метаболизма, то есть обмена веществ. Поэтому во внешней среде, ожидая проникновения в жертву, вирусы могут представлять собой кристаллы (вирус табачной мозаики). Поэтому до сих пор идут яростные споры: вирусы, вообще, живые существа, или нет?
Отличия ВЭБ
Прежде всего, ВЭБ содержит ДНК, то есть тот же тип нуклеиновой кислоты, который кодирует наследственную информацию у человека, и всех остальных живых существ, имеющих ядра клеток, или эукариот. А это – большинство живых видов, например, все многоклеточные, включая и растения. А вот многие вирусы кодируют свои белки другой кислотой — РНК, то есть имеют «негативный» жизненный код, когда в нуклеиновой кислоте одно из оснований, тимин, заменено урацилом. Кроме того, молекулы сахара, которые составляют витую лестницу, на которую крепятся пары оснований, — не дезоксирибоза, а просто рибоза. Это позволяет молекуле РНК быть менее стабильной, и легко расщепляемой. А, кроме того, РНК короче, и состоит не из двух, а из одной цепочки. Наличие молекул ДНК у вируса Эпштейн-Барр говорит о том, что это довольно «серьёзное существо» и представляет собой «высокоорганизованный» вирус.
Этот вирус находится в роде лимфокриптовирусов, то есть «скрытых вирусов», поражающих лимфатическую систему. В свою очередь, этот род входит в подсемейство гамма-герпесвирусов, семейство герпесвирусы, в которое входит довольно много известных нам врагов человеческого здоровья. Это вирусы герпеса 1 и 2 типа, вирусы варицелла-зостер, возбудитель ветряной оспы и опоясывающего лишая, цитомегаловирусной инфекции и другие.
Антигенная структура ВЭБ
Вирус Эпштейна-Барр имеет четыре антигена. Это так называемый ранний антиген, антиген оболочки (капсида), антиген связанный с мембраной и ядерный (нуклеарный) антиген. Соответственно, их лабораторные «коды» таковы: ЕА, VCA, МА, EBNA. Все они используются для самых разных анализов крови на ВЭБ.
Для лабораторной диагностики важно, что все они появляются «в своё время», этот порядок никак не может быть изменён и обладают иммуногенностью, то есть вызывает в нашем организме ответный синтез определённых антител. Какие же клетки поражает вирус Эпштейн-Барр? Это В-лимфоциты, которые в норме являются источниками гуморального иммунитета, и синтезируют антитела, и клетки эпителия, которые находятся в желудочно-кишечном тракте и верхних дыхательных путях.
Читайте также:
«Классикой» этого вируса является такая известная, и в общем неопасная в молодом возрасте патология, как инфекционный мононуклеоз или моноцитарная ангина. А вот другие заболевания, увы, являются очень опасными. Это некоторые разновидности злокачественных карцином и злокачественная лимфома Беркитта.
Эпидемиология и клиника
Этот вирус широко «заполонил собою» все человечество. Дети до 5 лет носят вирус уже в каждом втором случае, а у взрослых вирусоносительство доходят до 95%, причем речь идет только о здоровых людях. Источником вирусных частиц является или больной, или носитель, который является чаще всего здоровым. Вирус находится в слюне, если:
- Если человек заразился, но у него пока ещё нет симптоматики (инкубационный период);
- В период разгара болезни;
- После выздоровления в течение 6 месяцев.
У вируса нет никаких предпочтений по распространению относительно континентов. Но если слюна является главным источником заражения, то есть всего три пути с ее участием: воздушно-капельный, контактно-бытовой и половой. Не исключен и путь заражения, если переливать донорскую кровь. Это возможно, поскольку после первичного размножения в эпителиальных клетках слюнных желез и ротовой полости он попадает в кровоток.
Далее ВЭБ «заражает» B-лимфоциты, они начинают интенсивно размножаться, и это приводит к увеличению лимфоидных органов, то есть селезенки, лимфатических узлов и гланд, или нёбных миндалин.
В острых случаях, при инфекционном мононуклеозе скрытый, то есть инкубационный период, в среднем, продолжается около 1 месяца. До того, как возникли яркие признаки заражения и болезни, у человека болят мышцы, проявляется слабость и недомогание. Затем только начинает болеть горло, увеличиваются лимфоузлы, и появляется температура. Обо всех этих признаках, а также об обнаружении атипичных мононуклеаров в периферической крови читайте в следующих статьях (ссылка на мононуклеоз и на атипичные мононуклеары).
Если у человека иммунитет нормальный, то организм быстро распознаёт и удаляет из крови эти слишком активные, пораженные вирусом и поэтому «бессмертные» В-лимфоциты. Это ведет к элиминации вирусов и выздоровлению. Но иногда такой яркой симптоматики не возникает. Примерно в половине случаев заболевание может течь вообще без симптомов. Есть вариант, что инфекционный мононуклеоз может протекать, как легкое ангиноподобное состояние, с болью при глотании и гиперемией задней стенки глотки, и человек совсем не обращается к врачу. А если и обратится, то врач может и не обнаружить увеличения лимфоузлов и даже атипичных мононуклеаров, и ставит диагноз: фарингит, или катаральная ангина.
Как проявляется присутствие вируса?
Стертое течение болезни, способность к латентной инфекции и позволяет вирусам длительно персистировать в организме. Некоторое количество пораженных В-лимфоцитов может всё-таки убежать от иммунного надзора. Затем, безо всяких причин и симптомов, инфекция ВЭБ может внезапно реактивироваться.
В том же случае, если у людей есть выраженный иммунодефицит, если есть ВИЧ-инфекция, если человек принимает иммуносупрессоры, или цитостатики, то такое подавление иммунитета чревато появлением иммунологической патологии, и именно тогда возникают различные виды злокачественных новообразований, связанных с онкогенным действием ВЭБ. Это В-клеточная лимфома, или лимфома Беркитта. Почему этот вирус является онкогенным? Он способствует перестройке пораженных В-лимфоцитов, которые теряют способность к апоптозу, или запрограммированной смерти. А если в организме появляются «бессмертные» лимфоциты, то это уже первый шаг к появлению клона злокачественных, низкодифференцированных клеток.
Если же иммунитет нормальный, то тогда первая встреча с этим вирусом может вызвать, если не симптомы заболевания, то только лишь положительный результат анализов крови на вирус Эпштейна-Барра, или латентную инфекцию. А вот если есть дефект иммунитета или вируса слишком много, тогда и возникает симптоматика.
-
Читайте также:
Вирус Эпштейн-Барр очень хорошо подготовлен к встрече с иммунитетом человека. Когда он воспроизводит собственные новые частицы, или производится его репликация, то синтезируются, или находятся в состоянии экспрессии, более 70 различных белков, характерных только для этого вируса. Но для лабораторной диагностики годятся далеко не все из них, а только те, которые обладают выраженной иммуногенностью, и на которые нарабатываются характерные антитела. Они не только позволяют поставить диагноз типа «да» или «нет», но точно определить стадию инфекции. В этом и заключается современная расшифровка анализа крови на вирус Эпштейна-Барр.
Сочетание с мононуклеозным синдромом
К определенной нестабильности приводит ещё наличие известного врачам так называемого «мононуклеозоподобного синдрома». Это состояние, при котором есть:
- Увеличение печени и селезенки;
- Генерализованная лимфаденопатия, то есть увеличение лимфатических узлов на периферии без их воспаления;
- Наличие таких признаков, как сильная слабость, боль в горле и периодическая лихорадка.
Такой мононуклеозоподобный синдром может быть и при ВИЧ-инфекции, и даже при токсоплазмозе, которые переносят кошки, и которые очень опасен для беременных. Поэтому всех пациентов с таким мононуклеозоподобным состоянием необходимо обязательно проверять, и, в том числе, на носительство вируса Эпштейн-Барр, а также выявлять дефекты клеточного и гуморального иммунитета, выполняя иммунограмму, как у взрослых, так и у детей. Об иммунограмме подробно говорилось в материале Иммунограмма – анализ крови на иммунитет, и интересующихся основными показателями иммунитета мы отсылаем к этой статье.
А теперь переходим к анализам крови на ВЭБ и расскажем подробно, что это такое. Начнем мы с ПЦР – основы современной диагностики инфекций. Но все-таки нужно немножко рассказать о «капризах» этого вируса, которые важны для расшифровки анализов крови на вирус Эпштейн-Барра, о его жизненном цикле.
О современных анализах
Нет большого секрета в том, какова последовательность процессов жизненного цикла вируса. Это известно врачам-инфекционистам, специалистам клинической лабораторной диагностики вирусных инфекций, иммунологам и вирусологам. Для всех вирусов из этого семейства герпеса, есть две важнейших фазы развития. Это:
- Литический цикл.
Когда приходит время первой фазы, то есть литического цикла, то вирус начинает, попав в клетку человека, производить различные белки, которые называются регуляторными. В их число входят и ранние антигены: без их синтеза невозможно начать копирование собственно наследного материала, то есть ДНК, невозможен синтез оболочечного, или капсидного белка, а также других структурных и регуляторных вирусных белков.
После того, как литическая фаза развития закончена (а она протекает в заражённых В-лимфоцитах), то они разрушаются, и наружу выходят готовые вирионы, или отдельные «штуки» вирусов. Но иногда некоторые из этих вирусов не могут завершить свой литический цикл. У них происходит Особая форма развития, и эти В-лимфоциты, поражённые вирусом, не разрушаются, а продолжают жить, постоянно выделяя новые вирусы. Таким образом, и возникает хроническая, или персистирующая инфекция в латентной форме, о которой мы говорили выше.
- Фаза латенции.
Во время этой фазы развития синтезируются глубокие ядерные антигены и некоторые другие важные белки.
На всю это белковую агрессию организм старается выработать собственные, высокоспецифичные антитела, и, исследуя их, можно дифференцировать не только острую, но также хроническую и перенесенную ранее ВЭБ- инфекцию.
Почему ПЦР не «вывозит», или что важно для диагностики?
Если же говорить о ПЦР или полимеразной цепной реакции в реальном времени, то она ответит только на один вопрос: если в исследуемом материале вирус или его нет. Если его нет, то, в общем, всё понятно, хотя есть и ложноотрицательные реакции, и ложный отрицательный результат может быть при низкой активности вируса. А вот если он есть, то совершенно неясно, в какой форме он присутствует в организме. И если нет симптомов, невозможно различить, острая это инфекция, недавно перенесенная или хроническая. Именно поэтому ПЦР, которая считается «золотым стандартом» диагностики качественных анализов, имеет только лишь ограниченное значение при расшифровке этого анализа на Эпштейна-Барра.
Поэтому, вследствие ограниченности возможностей диагностики полимеразной цепной реакции, её можно применять, если:
- есть яркая клиническая картина инфекционного мононуклеоза;
- есть клиническая картина яркой ангины (тонзиллита), и нужно определиться, есть ВЭБ, или нет;
- нужно составить мнение, не произошла ли реактивация этой вирусной инфекции в случае назначения выраженной иммуносупрессивной терапии, например, после пересадки почки или костного мозга;
- при ВИЧ инфекции;
- наличие выраженных признаках гепатоспленомегалии, и длительно припухших лимфатических узлах;
- при мононуклеарах, а также при наличии атипичных лимфоцитов в анализе крови.
Но если в организме человека нет вируса, тогда придётся «прочесывать» другими анализами, на другие герпетические инфекции, которые дают схожую клиническую картину. Как вы понимаете, здесь результат будет качественным: есть вирус или нет.
Если вирус есть, то речь идет об инфекциях, вирусоносительстве или реактивации. Однако, отрицательный результат может вызвать и низкое содержание вируса в крови, а также предшествующее лечение противовирусными препаратами.
Такой многозначный ответ и «размытый» анализ крови на Эпштейн-Барра мало что дает, поэтому давайте обратимся к наиболее специфичным и высокочувствительным анализам.
Антитела к капсидному антигену VCA с определением авидности, или длительности инфекционного процесса
Это современный способ исследования, и он позволяет выявить очень ранние стадии заражения. Эти антитела появляются даже на первой неделе заболевания, их концентрация достигает максимума ко второму месяцу, а если человек поправился, то они сохраняются пожизненно. В этом случае речь идет об иммуноглобулинах класса G.
Важно не только наличие антител, но их титр, или концентрация. Если они постоянно обнаруживаются в крови и титр их высокий, то, скорее всего, речь идет о хронической инфекции. Если же этот анализ показал отрицательный результат, то это всегда говорит о том, что раньше организм не сталкивался с этим вирусом и инфекцию не перенес. Хотя, если пациент остро заболел, и фаза болезни слишком ранняя, то тоже возможен отрицательный результат.
Что такое авидность? Так называется прочность связи антигенов с антителами, то есть надежность блокирования вредоносных белков. Исследование авидности позволяет определить давность инфекционного процесса. В данном случае информативны только данные иммуноглобулинов класса G, и существует специальный индекс авидности, который рассчитывается в процентах, и говорит о том, какое число антител связывается с антигенами очень прочно.
Если говорить об остром мононуклеозе, то нужно исследовать иммуноглобулины острой фазы, то есть класса М. Они появляются еще быстрее, чем иммуноглобулины G, но и исчезают очень быстро, уже через месяц. Поэтому, если нужно распознать острый период мононуклеоза, то антитела именно к этому антигену необходимы.
Если у пациента есть симптомы, характерные для мононуклеоза, но нет иммуноглобулинов класса М, то тогда следует искать другую причину мононуклеозоподобного синдрома. Это, например, ВИЧ-инфекция, цитомегаловирусная инфекция или токсоплазмоз. Кроме того, это исследование назначается для проверки беременных женщин на токсоплазмоз и цитомегаловирус, если у них есть гриппоподобные симптомы. Нужен этот анализ и для проверки иммунитета человека, который находился в плотном контакте с больным мононуклеозом.
Антитела к раннему антигену
Ранний антиген вызывает синтез специфических ранних антител, которые появляются быстро после начала заболевания, где-то у 80% всех пациентов. Срок их жизни — от трех до шести месяцев, и при этом 20% пациентов способны нести их спустя несколько лет после выздоровления, и в этом сложность интерпретации этого анализа. Но зато расшифровка этого анализа крови на ВЭБ, проведённая вместе с другими, — с ЕА (ранним антигеном), EBNA (ядерным), и антителами класса IgM к капсидному белку, окончательно позволяет доказать, что у пациента первичное инфицирование вирусом Эпштейна-Барр.
Помогает это исследование определить и активацию латентной инфекции. Причём ранние антитела могут выявляться как у пациентов с различными иммунодефицитами, так и при наличии у них ВИЧ-инфекции, если идёт иммуносупрессивная терапия, а также, если пациентами являются беременные и пожилые.
Расшифровка анализа антител к раннему антигену на вирус Эпштейна-Барра помогает определить лимфому Беркитта и назофарингеальную карциному: именно эти формы рака и вызывает вирус Эпштейна-Барр и они ассоциируются с латентной инфекцией.
Зато слабость этого анализа в том, что взятый отдельно сам по себе, он не может показать наличие хронической инфекции, это понятно. Ведь эти антитела могут быть у здоровых людей, которые ранее переболели мононуклеозом. Поэтому этот анализ необходимо изучать в комплексе с другими. Так же он может быть отрицательным в инкубационном периоде, или в раннем продромальном, если речь идёт вот о классическом инфекционном мононуклеозе.
Иммуноблот
Иммуноблот — это метод, который позволяет в образце показывать специфические белки, с которыми связываются определённые антитела. Поэтому в итоге анализ точно показывает, какие именно белки находятся в образце. В случае ВЭБ-инфекции он позволяет узнать, с какими белками связались антитела «быстрого реагирования» — иммуноглобулины М, или иммуноглобулины класса G:
- выявление специфических белков (VСА 125) может указать на раннюю фазу инфекции;
- VСА 19 — данный белок указывает на разгар болезни, а также на стадию завершения острого процесса;
- VСА 22 – его присутствие говорит о позднем этапе течения ВЭБ-инфекции;
- р79 — его обычно находят уже у переболевших, и это является доказательством перенесённого процесса;
- отдельные белки, говорящие о высокой активности — IgM-р45 и IgM-p79, то есть антитела, связанные со структурами белков (протеинов, р) № 45 и 79;
- соединения IgM-p43 и IgG-p27 говорят о тяжелой вирусной инфекции;
- белки IgM-p65, IgM-p33 обычно сочетаются с увеличением печени и селезенки, то есть с синдромом гепатоспленомегалии.
Иммуноблот является и высокочувствительным, и высокоспецифичным методом. Он может заменить собой все другие виды исследования, подтвердить или опровергнуть скрининговые методы, он может показать разницу: прошла ли инфекция, существует ли она в острой фазе. Анализ помогает при наличии мононуклеозподобного синдрома исключить ВЭБ-инфекцию, может помочь при диагностике различных ангин и тонзиллитов.
Одна беда: анализ крови ВЭБ методом иммуноблота — это достаточно дорогостоящий вид исследования, и в современных частных лабораториях вряд ли вам удастся его сделать дешевле, чем за 5000 руб. в хорошем качестве.
Антитела G к ядерному антигену
Наконец, в заключение рассмотрим антитела — иммуноглобулины класса G к глубокому, ядерному антигену вируса Эпштейн-Барра. Анализ крови на нуклеарные антитела при ВЭБ — что это?
Все без исключения клетки, зараженные вирусом, имеют этот антиген, и, например, по этому анализу можно определить наличие опухолевых клеток, как при лимфоме Беркитта, или той же самой карциноме назофарингеальный зоны. При этом эти антитела очень редко попадают в кровь при остром процессе, если речь идет о классическом мононуклеозе. Однако их число в крови резко возрастает в период выздоровления, а концентрация их потом стабилизируется, но иногда для этого нужно несколько месяцев, и даже год. После выздоровления они могут находиться в крови всю жизнь на постоянном уровне, и обнаруживаться уже через 3 месяца после заболевания в периферической крови. Если этих антител нет, но зато есть положительный результат антител к капсидному антигену, то это настоящая первичная инфекция.
Если вместо иммуноглобулинов М при отсутствии ядерных антител есть высокий титр иммуноглобулинов G, то анализ Эпштейн-Барра тоже можно расшифровать как первичную инфекцию.
А вот если они появляются, то это может быть и латентная инфекция, я а может быть и онкологическая патология, связанная с этим вирусом. Обычно врачи назначают ядерные антитела при подозрении на перенесенный мононуклеоз, при остром мононуклеозоподобном синдроме, а также при поиске онкологической патологии, связанной с этим вирусом.
Заключение
Мы видим, сколько разных и современных анализов делаются при патологии, вызванной ВЭБ. Но анализ крови при поискке вируса Эпштейна-Барра начинается с банального ОАК, общего анализа крови, в котором выявляются атипичные мононуклеары, а заканчивается современными дорогостоящими анализами иммуноблота и определением авидности. Разберём ценовую политику коммерческих лабораторий, актуальную в 2020 году для крупных городов Российской федерации:
- общий анализ крови с лейкоцитарной формулой и микроскопией мазка — 665 руб.;
- антитела к капсидному антигену с определением авидности – 1500 руб.;
- ранние антигены — 1040 руб.;
- капсидный белок — 630 руб.;
- ядерный антиген — 650 руб.;
- ПЦР ДНК — 320 руб.
При этом следует учитывать, что к этим анализам добавляется стоимость взятия крови из периферической вены, которая составляет где-то 170 руб., или получение мазка из зева в случае проведения ПЦР, это будет стоить 200 руб. Вот современное состояние дел, связанное с обнаружением вируса Эпштейна-Барра в анализе крови.
Ясно, чтобы правильно интерпретировать эти анализы, нужны не только внимательное наблюдение за пациентом, не только опыт и знания, но и постоянная практика.
